강진군민자치대학 건강대학 수강신청서

※접수번호					과정명		제2기 건강대학
지원자	성 명				생년월일
	현주소	□□□□□ [새주소] 전남 강진군 읍(면) 길
	전 화 번 호	(자 택) - -				(휴대폰) - -
	e-mail						최종학력
	현 직업
≪ 개인정보제공 동의≫ 본인은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제22조(개인정보의 수집ㆍ이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공동의 등), 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 강진군보건소에서 수집ㆍ활용하는데 동의합니다. 2024. . . 성명: (서명,날인) ◦개인정보 수집목적: 본인 확인절차, 업무와 관련된 교육 및 컨설팅 등 관리 및 통계자료 ◦개인정보 수집항목: 성명, 주소, 생년월일, 학력, 이메일, 전화번호 ◦개인정보 보유 및 이용기간: 본 대학 수료 또는 사업목적이 달성된 이후 파기 ◦개인정보를 제공받는 대상: 국가 및 지방행정기관, 고객만족도 조사 ※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 거부하실 경우 신청서 접수가 불가능함을 알려드립니다.
위 본인은 강진군민자치대학 건강대학에 입학하고자 신청합니다. 2024년 월 일 신청자 성명 (인) 강진군민자치대학장 귀하

2024년 강진군민자치대학 ( 건강대학 ) 교육참여 서약서
성 명		과정명	제2기 건강대학
주 소		연락처
위 본인은 강진군민자치대학 입학 및 교육에 참여함에 있어 아래 사항을 성실히 이행할 것을 서약하며, 해당 서약을 지키지 못한 경우 강진군민자치대학장의 행정조치에 성실히 따를 것을 엄숙히 서약합니다. 1. 강진군민자치대학 입학부터 수료까지 1년의 교육과정 동안 중도포기하지 아니하고 본 교육에 성실하게 참여한다. 2. 강진군민자치대학 타교육생에게 정신적, 물질적 피해를 야기하는 행동을 하지 아니한다. 3. 강진군민자치대학 교육운영과 관련하여 강진군민자치대학장 및 주임교수, 운영부서의 교육행정 조치에 성실히 따른다. 4. 강진군민자치대학의 운영지침 및 관련규정을 반드시 이행한다. ※ 걷기지도자 2급 양성과정(16시간) 이수자는 수료증 발급 대상이며 이 경우 심사발급비 자기부담금이 발생함을 확인합니다.
2024. . . 서약인 (서명 또는 인) 강진군민자치대학장 귀하