【별지 9호 서식】

강진에서 살어리랏다 참가 신청서

마을	시·군						마을·공동체명
	유 형						참가기간			20 . 0. 00 ~ 0. 00(○개월)
참가 (대표)	성 명				연락처			본인					성별	남/여
								비상
	생년월일				직 업							귀농귀촌교육 이수 실적		ㅇㅇ시간
	구직급여수령여부		□수령 □해당없음					가족·팀 단위 참가여부				□가족·팀 단위( )명
	주 소
가구(팀)원	성 명			(서명)		생년월일					관계
						성별		남/여			휴대폰
	성 명			(서명)		생년월일					관계
						성별		남/여			휴대폰
	성 명			(서명)		생년월일					관계
						성별		남/여			휴대폰
희망내용	희망 프로그램 유형 (중복체크 가능)
	□	주민화합(간담회, 마을가꾸기 등)						□	농촌체험(일손돕기, 영농실습 등)
	□	지역탐방(문화‧관광지, 재래시장 등)						□	정보습득(지원정책,농지,일자리 등)
	□	현장견학(선도농가, 우수사례 등)						□	교육참여(귀농‧귀촌이해, 창업과정 등)
	□	지역나눔(자원봉사, 일손돕기 등)						□	재능기부(콘텐츠제작, 일일교사 등)
	□	자율미션(소득연계, 취·창업 등)						□	기타( )
본인은 위와 같이 강진에서 살어리랏다 프로그램 참가를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 대표 : (서명) 강진군수(농업기술센터소장) 귀하 ※ 상기 신청 내용이 사실과 다른 경우 참가취소 등 제재사유의 근거가 될 수 있습니다.
※ 확인서류 : 주민등록등본 또는 초본, 재외국민 등록부등본(재외국민), 외국인등록증 사본 및 가족관계증명서(혼인한 외국인), 귀농귀촌 교육 수료증, 구직급여 수령 확인서류(고용보험 수급 자격증 또는 수급 자격 인정 명세서) ※ 첨부서류 : 개인정보 제공동의서

【별지 9-1호 서식】

강진에서 살어리랏다 참가 계획서

성 명	팀 대표		연락처
	팀 원		신청마을
1. 자기소개 및 신청동기 - 참가동기, 마을 선택 이유 등 2. 귀농귀촌 준비정도 - 교육이수, 현장방문, 준비기간 등 3. 희망 프로그램 및 마을 활동 - 희망하는 프로그램 또는 활동에 대하여 구체적으로 서술 4. 향후계획(기타) - 프로그램 참여 후 정착계획 - ‘강진에서 살어리랏다’를 통해 얻고자 하는 바 - 재능기부, 봉사활동 등 마을에 기여할 수 있는 바 ⋮

【별지 11호 서식】

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

■ 개인정보 수집 및 이용 동의

강진군은 ‘강진에서 살어리랏다’ 신청처리 및 여행자 보험가입 등을 위해 「개인정보보호법 제15조 및 제22조」에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집․이용합니다.

수집목적

수집항목

보유기간

본인 식별

성명, 연락처

5년

신청서 제출

계좌번호, 직업, 숙박(민박)정보

여행자 보험

성명, 주민등록번호, 주소, 연락처

수료증 발급

성명, 생년월일, 연락처, 주소

문자 안내

성명, 연락처

※ 귀하는 상기 서비스 제공에 필요한 최소한의 개인정보 수집․이용에 동의하지 않을 수 있으나, 동의를 거부할 경우 본 사업과 관련한 상담 및 신청이 불가합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

■ 개인정보 제3자 제공 동의

강진군은「개인정보보호법 제17조 및 제22조」에 따라 신청자의 개인정보를 목적 내에서 제공하며, 정보주체의 사전 동의 없이 동 범위를 초과하여 제3자에게 제공하지 않습니다.

제공받는 자	강진군과 계약체결에 따라 관련 업무를 수행하는 자, 프로그램 운영자, 농림축산식품부
제공목적	귀농귀촌 정책지원 성과 및 통계조사, 사업비 관리 및 정산 상담안내 등 사후관리
제공항목	이름, 직업, 주소, 연락처, 이메일
보유기간	5년

※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 해당 정보관련 서비스이용이 제한됩니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

20  년    월    일

■ 위 개인정보 수집·이용에 참여 가구(팀)원 모두가 동의하며 개인별 서명합니다.

신청자 대표		생년월일		(서명)
가구(팀)원 성명		생년월일		(서명)
가구(팀)원 성명		생년월일		(서명)
가구(팀)원 성명		생년월일		(서명)