2023년 「강진군민 자치대학」여성대학 수강신청서

강진군민자치대학 입학원서

〔앞면〕

※접수번호					①과정명	제10기 강진여성대학 과정
지원자	성 명 ②				생년월일 ③			사 진
	현주소 ④	□□□□□ [새주소] 전라남도 강진군
	전 화 번 호 ⑤	(자 택) - - (휴대폰) - -
	e-mail ⑥					최종학력
여성단체활동 ⑦		단체명			담당하는 일 ⑧		임원( ) 회원( ) ※직책명( )
여성단체 활동기간 ⑨			년
위 본인은 강진군민자치대학에 입학하고자 신청합니다. 2023. . . 신청자 성명 (인) 강진군민자치대학장 귀하

※ 뒷면→ 작성예시, 개인정보제공동의

〔뒷 면〕

≪ 작 성 예 시 ≫

※ 접수번호는 작성하지 않음

① 지원 과정명을 기재한다.

② 성명을 한글과 한자로 나누어 기재한다.

③ 주민등록상 생년월일을 기재한다.

④ 우편번호 및 주소를 기재한다.(새주소)

⑤ 전화번호를 휴대폰 번호와 함께 기재한다.

⑥ 이메일을 기재한다.

⑦ 가입단체명을 기재하고 증빙서류가 있을 경우만 제출한다.

⑧ 해당 여성단체에서 하고 있는 일을 기재한다.

⑨ 여성단체 가입 후 활동기간을 기재한다.

☞ 기타 문의 사항 연락처 : 군민행복과 여성친화팀(430-3174)

≪ 개인정보제공 동의≫

본인은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제22조(개인정보의 수집ㆍ이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공동의 등), 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 강진군 주민복지실에서 수집ㆍ활용하는데 동의합니다.

2023.     .      .

성명:                  (서명,날인)

◦개인정보 수집목적: 본인 확인절차, 업무와 관련된 교육 및 컨설팅 등 관리 및 통계자료

◦개인정보 수집항목: 성명, 주소, 생년월일, 학력, 이메일, 전화번호

◦개인정보 보유 및 이용기간: 본 대학 수료 또는 사업목적이 달성된 이후 파기

◦개인정보를 제공받는 대상: 국가 및 지방행정기관, 고객만족도 조사

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 거부하실 경우 신청서 접수가 불가능함을 알려드립니다.

2023년 강진군민자치대학 ( 여성대학 ) 교육참여 서약서
성 명		과정명	제10기 여성대학
주 소		연락처
위 본인은 강진군민자치대학 입학 및 교육에 참여함에 있어 아래 사항을 성실히 이행할 것을 서약하며, 해당 서약을 지키지 못한 경우 강진군민자치대학장의 행정조치에 성실히 따를 것을 엄숙히 서약합니다. 1. 강진군민자치대학 입학부터 수료까지 1년의 교육과정 동안 중도포기하지 아니하고 본 교육에 성실하게 참여한다. 2. 강진군민자치대학 타교육생에게 정신적, 물질적 피해를 야기하는 행동을 하지 아니한다. 3. 강진군민자치대학 교육운영과 관련하여 강진군민자치대학장 및 주임교수, 운영부서의 교육행정 조치에 성실히 따른다. 4. 강진군민자치대학의 운영지침 및 관련규정을 반드시 이행한다.
2023. . . 서약인 (서명 또는 인) 강진군민자치대학장 귀하