<서식 1> 한방 난임치료 지원 신청서

전라남도 한방 난임치료 지원 신청서

신청인 성명			성별		남/여	생년월일					연령		만 세
배우자 성명			성별			생년월일					연령		만 세
주 소
연락처	자택 :			휴대폰 :					배우자휴대폰 :
결혼기간	년 월 ~
피임기간	년 월 ~ 년 월
난임기간	년 월 ~ 년 월
한방 난임치료 참여 여부		회( 년도)
보조생식술 이 력	체외수정	신선 회, 동결 회					인공수정			회
임신‧출산 이력	임신	회
	유산	회
	출산	회
희망 진료지역	1순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 ( )한의원 2순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 ( )한의원 3순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 ( )한의원 ※ 반드시 1순위, 2순위, 3순위 모두를 기재해 주시기 바랍니다. ※ 희망진료지역을 참조 전라남도한의사회 난임사업위원회의 검토를 거쳐 참여 한의원에 한하여 최종 배정됩니다.
구비서류 (구비시 체크)	□ 주민등록등본 혹은 가족관계증명서(행정정보공동이용 활용 시 미제출) * 사실혼인 경우 사실혼 증명 서류 □ 한방 난임치료 설문지 □ 개인정보 제공 및 활용 동의서											의무 제출
	□ 초음파검사 □ 호르몬검사 □ 난관조영 □ 복강경 □ 성교후검사 □ 자가항체 □ 정액검사											추가 제출
위 기재사항 중 허위사항이 있을 경우, 지원 대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수조치에 동의하며, 위와 같이 한방 난임치료 지원을 신청합니다. 2023 년 월 일 신청인 : (서명) 강진군보건소장 귀하

<서식 2> 개인정보 제공 및 활용 동의서

개인정보 제공 및 활용 동의서

전라남도 한방 난임치료 지원 신청에 있어 본인에 관한 개인정보는 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

-   다    음   -

◇ 개인정보를 제공받는 기관

○ 전라남도, 시군, 전라남도한의사회, 전라남도한의사회 소속 한방 난임치료 지원사업 참여 한의원

◇ 개인정보파일(DB) 수집 목적

○ 한방 난임치료 지원 대상자 선정 및 관리

○ 한방 난임치료 결과(임신‧출산)의 확인

○ 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 연구사업의 기초연구자료 등 활용

○ 한방 난임치료 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용

◇ 개인정보 수집 항목

○ 난임부부 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험료 납부확인서, 개인 진단 내역 및 치료 내역, 난임 이력 등

○ 난임부부를 제외한 주민등록등본 또는 가족관계증명서상 가족 : 성명, 생년월일, 주소, 건강보험 납부확인서

◇ 개인정보 보유 및 이용기간

○ 의료법 제22조 및 의료법 시행 규칙 제15조에 의거 보관 기관 : 10년

◇ 개인정보 조회‧열람‧활용 동의내용

○ 주민등록등(초)본 조회⋅열람(세대원 수, 출생여부 확인)

○ 가족관계증명서(가족관계 및 혼인 관계 여부 확인)

○ 한방 난임치료 지원 신청, 선정 및 통계자료 수집, 분석, 연구

○ 한방 난임치료 지원 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용

◇ 개인정보 수집동의 거부

○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수입 동의에 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시 지원신청이 제한됩니다.

성명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리	민감정보 처리	업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부
	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부	□ 동의함 □ 동의 거부

본인은 전라남도 한방 난임치료 지원사업과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다.

2023년	월	일

신청인               (서명)

<서식 3> 한방 난임치료 설문지(신청용)

한방 난임치료 설문지(여성용)

※ 치료에 중요한 참고자료가 되니 정확하고 자세하게 적어주세요.

1. 본인과 배우자의 나이와 체격에 대한 사항을 기입해 주십시오.

구분	나이	신장	체중
본 인(여성)	만 세	cm	Kg
배우자(남성)	만 세	cm	Kg

2. 배우자와 임신을 시도한 시작한 기간을 적어주세요.

1) 임신시도 기간  (     년   월 ～    년    월)

① 1년  ② 2년  ③ 3년  ④ 4년  ⑤ 기타 :

3. 환경호르몬과 생활공해에 대한 노출과 스트레스 정도를 파악하기 위한 설문입니다.

1) 본인과 배우자의 음주 흡연 여부를 기재해 주십시오.

- 본인 : 음주빈도 (주   회), 음주량(     잔)

□ 비흡연  □ 간접흡연 (가족이나 직장동료)

□ 흡연(하루평균     개비,      년)

- 배우자 : 음주빈도 (주   회), 음주량(     잔)

□ 비흡연  □ 간접흡연 (가족이나 직장동료)

□ 흡연(하루평균     개비,      년)

2) 본인과 배우자의 현재 직업을 적어 주십시오.

- 본인 직업   (         )  근속기간  (      년 )

- 배우자 직업 (         )  근속기간  (      년 )

3) 난임으로 인한 스트레스 정도를 체크해주세요.

□ 매우 심하다   □ 심하다    □ 보통이다   □ 약간 있다  □ 거의 없다

4. 월경력에 대한 질문입니다. 각 항목에 대해 기입해 주십시오.

1) 마지막 월경의 시작일은 언제입니까? _____년 ____월____일

2) 초경(첫 월경)한 나이는 몇 살입니까? ______세

3) 월경은 규칙적입니까?   □ 규칙적   □ 불규칙적

4) 월경은 몇 일 간격으로 하십니까? ______일

5) 월경은 총 몇 일간 지속되나요? ______일

6) 월경량은 어떻습니까?   □ 적은편   □ 보통   □ 많은편

7) 월경할 때 덩어리가 있습니까?   □ 없다   □ 있다

8) 월경색은 어떻습니까?   □ 옅다   □ 묽다   □ 짙다   □ 검다

5. 월경통이 있나요? 있다면 통증 정도를 점수로 적어주세요        점

0	1 2 3 4 5 6 7 8 9										10
통증없음											통증 중 가장 심함

5-1. 월경통이 있는 경우 양방 진통제를 복용하시나요?

① 복용하지 않는다.        ② 통증이 심할 때만 가끔 복용한다.

③ 생리통 때마다 복용한다.

5-2. 월경통으로 일상생활에 지장이 있나요?

① 영향받지 않음  ② 아주 약간 영향 받음  ③ 영향 받음  ④ 많이 영향 받음

6. 과거에 진단받은 질환이 있습니까?

① 갑상선질환 ② 당뇨병 ③ 고혈압 ④ 고지혈증 ⑤ 근골격계질환(디스크 등)

⑥ 소화기계질환(위염 등) ⑦ 비뇨기계질환(신장염 등) ⑧ 양성종양

⑨ 악성종양  ⑩ 자가면역질환   기타(                  )

7. 현재 치료중인 병이나 복용중인 약이 있습니까?

(1년 이상 복용하고 있는 약은    [1년 이상 복용중]이라고 써 주십시오.)

(예 : 혈압약, 갑상선약, 비타민, 영양제, 홍삼, 소화제 포함)

8. 과거에 진단받거나 현재 치료중인 부인과 질환이 있습니까?

① 난소낭종     ② 자궁근종     ③ 자궁선근종   ④ 골반염

⑤ 질염         ⑥ 자궁유착     ⑦ 자궁외임신   ⑧ 자궁출혈

⑨ 다낭성난소    자궁후굴     ⑪ 자궁내막증   ⑫ 유방암

⑬ 난소암       ⑭ 자궁암       ⑮ 질암         ⑯ 기타: ___________

9. 과거에 수술하신 질환이 있습니까?

(예 : 자궁근종 절제술, 맹장수술, 유방암 수술 등)

________________________________________________________________________

10. 임신을 위한 한약이나 침‧뜸 등 한방 난임치료를 받으신 경험이 있습니까?

특히 한약은 몇 년동안  몇 제 복용 하셨습니까?   ※ 한약 1제 = 20첩 의미

․ 없음(   )

․ 있음(   )      년      제

11. 배우자(남편)께서 불임에 대한 검사를 받아본 적이 있습니까?

① 예    ② 아니오

11-1. 배우자(남편)의 정액검사 결과는 어떠하였습니까?

① 정상  ② 정자운동성 부족  ③ 정자수 부족  ④ 정액량 감소 ⑤ 정자형태

11-2. 배우자(남편)의 성기능 평가는 어떠하였습니까?

① 정상  ② 성욕 비정상   ③ 발기력 비정상   ④ 사정 비정상

12. 배우자(남편)와의 부부관계는 매월 평균 몇 회 입니까? (      ) 회

12-1. 배우자(남편)와의 부부관계의 시기는? (복수 체크해주세요)

① 배란 3-4일전   ② 배란 1-2일전    ③ 배란일

④ 배란 1-2일 후  ⑤ 배란일과 상관없이

12-2. 배란일 체크하는 방법은?

① 산부인과에서 초음파 진단  ② 배란주기(월경전 14일쯤)

③ 신체변화(유방, 경부점액변화 등)  ④ 기초체온측정 ⑤ 기타 :

13. 배우자(남편)께서 같이 거주하고 계십니까?

혹은 거주지가 다르거나 1달 이상 다른 곳에 계실 가능성이 있습니까?

① 그렇다  ② 주말부부이다  ③ 다른 지역(해외 포함)에 거주

14. 한방 난임치료 지원사업에 대해 어떻게 알게 되셨나요?

(복수응답인 경우 순서대로 기재)

① 보건소 ② 지역신문 ③ 인터넷(전남도청 블로그, 맘카페, SNS 등) ④ 주변의 권유 ⑤ 한의원 소개 ⑥ 주민센터 ⑦ 기타

한방 난임치료 설문지(남성용)

※ 치료에 중요한 참고자료가 되니 정확하고 자세하게 적어주세요.

구분	몸의 증상	증상의 정도
		증상없음 (1)	조금있음 (2)	보통정도 (3)	심함 (4)	매우심함 (5)
1	몸 상태가 안 좋아진 느낌이다(전반적인 건강에 대한 주관적인 느낌)
2	관절과 근육이 아프다(허리, 관절, 등이 아프거나 팔 다리가 쑤신다)
3	땀이 지나치게 많이 난다 (갑자기 식은땀이 나거나 긴장하지 않아도 얼굴이 화끈거린다)
4	수면장애가 있다(잠들기 어렵거나, 자다가 자주 깨거나, 아침에 일찍 깨서 피곤하거나, 깊은 잠을 못자거나, 잠을 못 이룬다)
5	수면시간이 길지만 그래도 피곤하다
6	잘 흥분한다(공격적이거나, 사소한 일에 쉽게 화를 내거나, 변덕스럽다)
7	신경이 과민하다(긴장하거나, 들뜨거나, 조바심을 낸다)
8	항상 불안하다(전전긍긍하다)
9	신체적으로 기진맥진하고 활력이 떨어진다 (업무수행능력이 떨어지거나, 활발하지 못하거나, 여가활동에 무관심해지거나, 목표량을 달성하지 못하거나, 기력이 없어서 어떤 일을 억지로 해야만 하는 느낌, 즉 예를 들면 아플 때 일 때문에 직장에 억지로 나가는 느낌이다)
10	근력이 저하되고 있다(허약해진 느낌이다)
11	기분이 우울하다(기분이 가라앉거나, 슬프거나, 눈물이 맺히거나, 의욕이 없거나, 감정의 변화가 심하거나, 아무 쓸모가 없다고 느껴진다)
12	전성기가 지나버린 느낌이다.
13	정서적으로 탈진한 느낌이다(신체적, 정신적으로 고갈된 상태로 부정적 태도와 무력감 및 절망감 등을 겪고 있는 느낌이다)
14	수염이 자라는 속도가 떨어진다.
15	정력이 떨어지고, 성생활 횟수도 줄고 있다.
16	아침에 발기되는 횟수가 줄고 있다.
17	성욕이 줄고 성적충동도 줄고 있다 (성생활의 즐거움이 없어지거나 성생활을 하고 싶은 욕망이 없어진다)

<서식 7> 사실혼 확인보증서

사실혼 확인보증서

당사자 1 :             (인)    연락처 :

생년월일 :

주    소 :

당사자 2 :             (인)    연락처 :

생년월일 :

주    소 :

위 당사자1과 당사자2는 사실상 혼인관계가 있으며, (    .  .  .)부터 현재까지 1년 이상의 부부공동생활을 유지하고 있습니다. 해당 사실은 보증인이 보증할 수 있으며,  보증일 이후에 해당 사실과 다르다고 인정된 경우 보증인이 관계법령에 따라 법적 책임을 지는 것에 동의합니다.

또한, 사실혼 보증 사무에 대해 추가 제출한 서류에 기록된 보증인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다.

2023.    .     .

보증인 1 :             (인) (당사자(1,2)와의 관계 :        )

생년월일 :             연락처 :

주    소 :

보증인 2 :             (인) (당사자(1,2)와의 관계 :        )

생년월일 :             연락처 :

주    소 :

강진군보건소장 귀하

※ 추가 제출 서류 : 보증인의 신분증 사본 각 1부

(생년월일과 성별을 제외한 주민등록번호는 삭제)