2022년 장애인 평생학습 제안형 신청서
공모 및 프로그램 구 분	① 프로그램 제안형 □ 기초문해 □ 문화예술 □ 인문교양 □ 직업교육 □ 시민교육 □ 학력보완 □ 그 외
프로그램 명
제안자 정 보	기 관 및 단 체 명		(개인 신청시 미작성)		대표자
	주 소
	전 화				이메일
	성 명				생년 월일
	휴대폰				이메일
	주소
프로그램 운영기간				총 교육시간	회, 시간
참여대상 학 습 자 (장애유형)				참여가능 학습자수	명
프로그램 주요내용	❍ 프로그램 제안 소개내용 : (간략히 작성)
본인은 전남인재평생교육진흥원의‘함께하는’장애인 평생학습 프로그램 제안형 신청서에 제출한 내용에 대하여 공익 목적(교육자료 및 기타사업 등 비영리 목적)에 사용에 대해 동의합니다. 2022. . . 신청인 (서명/인) (재)전남인재평생교육진흥원장 귀하
제출서류 1. 사업신청서 2. 운영계획서 3. [별첨1]서약서 및 개인정보 수집·이용동의서

<신청 및 안내사항>

❍ 신청방법 및 신청기한

1) 사 업 명 : 함께하는 장애인 평생학습 프로그램 제안형 지원

2) 신청방법

- 이메일(lifelonge1@naver.com) 접수

3) 신청기한 : 2022. 3. 4.(금) ~ 3. 31.(목)까지

❍ 제출서류

1) 신청서

2) 제안서

3) [별첨1] 서약서 및 개인정보 수집·이용 동의서

❍ 평가지표

평가항목	세부 평가문항	배 점
합 계		100
1. 타 당 성	사업 목적 이해도 및 프로그램 필요성	35
2. 참 신 성	프로그램의 차별성 및 독창성	35
3. 파급효과	프로그램의서 발전 및 전파·확산 가능성	30

( 프로그램명 )

프로그램 정보

지원유형	① 프로그램 제안형		학습자 유 형
대 상 학 습 자	□ 청 년	□ 중장년	□ 어르신		□ 가족
제안분야 프로그램	□ 기초문해 □ 문화예술 □ 인문교양 □ 직업교육 □ 시민교육 □ 학력보완 □ 그 외
프로그램 제 목	- 프로그램 명 :
프로그램 제안 소개	- 프로그램 필요성
기대효과

	【 작성요령 】제출 시 삭제
⦁[프로그램 명] 프로그램은 주제, 다루는 내용 등 드러나도록 작성 ⦁[프로그램 제안 소개] 교육 목적, 필요성 등 간략한 소개 내용 작성

2. 프로그램 구성

교육장소			참여인원		대 상 학습자		총 회 차
학습목표
프로그램 회차 구성	차시	운영 시간	프로그램 내용					강의방식
	1	2	- 주제 - 교육내용
	2
	3
	4
	5

	【 작성요령 】제출 시 삭제
⦁[교육장소] 프로그램 운영에 필요한 경우 작성 ⦁[교육회차] 최소 2~ 8차시 구성

별첨1		서약서 및 개인정보 제공·이용 동의서

서 약 서
신청서의 내용과 같이 2022년「함께하는 장애인 평생학습 제안형」에 신청하며, 사업 대상으로 선정 될 경우 관련법규, 사업집행지침 등을 준수하고 사업의 목적과 취지에 부합하도록 성실히 수행하겠습니다. 아울러, 신청서와 사업계획서에 사실과 다른 내용이 포함되지 않았으며, 만일 허위 사실이나 서류상 오류가 있는 것으로 판명되거나 사업계획서의 내용을 이행하지 못하게 될 경우 발생하는 불이익에 대해 감수하겠음을 서약합니다.
개인정보 수집 및 이용 동의서
개인정보의 수집ㆍ이용목적	2022년「함께하는 장애인 평생학습 제안형」심사 및 행정처리 등
수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	성명, 소속기관, 직위, 사무실 전화번호, 휴대폰 번호, FAX번호, 전자우편
개인정보 보유 및 이용기간	5년
1. 동의를 거부하시는 경우에는 사업 관련 안내 및 평가진행 등에 있어 정상적인 행정 처리가 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 2. 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

2022년      월       일

신청인 :             (인)

(재)전남인재평생교육진흥원장 귀하