【붙임 1. 참가신청서】

접수번호(      )

※작성하지마세요

청소년활동 신청서

희망활동명

학  교

학  년

성  명

연락처

핸드폰:

보호자연락처:

개인정보 수집⦁활용 동의서

■ 관 리 처: 강진군청소년수련시설(수련관, 문화의집)

■ 관련법규: 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
학교, 학년, 성명, 연락처, 보호자연락처, 활동사진·동영상	본인 식별 절차에 이용	2년
	① 청소년수련시설 사용 현황파악 및 홍보물 게시 ② 청소년활동 관련 정보제공 ③ 청소년수련시설 종합정보서비스시스템 활동사항 등록

■ 기본 개인정보 수집·활용

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음.

- 다만, 위 제공사항은 청소년수련시설(수련관, 문화의집) 이용에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 청소년수련시설(수련관, 문화의집) 이용부분에 있어 제한성이 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자    할 때에는 청소년수련시설(수련관, 문화의집)장을 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 홍보물 게시 범위 : 청소년수련시설(수련관,문화의집) 홍보매체, 인쇄물(브로셔, 소식지, 홈페이지 게시물 등),                          언론 매체(프로그램 참여 시 촬영된 사진 및 동영상 자료)

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은

위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2022.     .      .

개인정보 제공자(본인)                      (서명)

■ 만 14세 미만의 경우, 법적 대리인의 동의가 필요합니다

개인정보 수집ㆍ이용 동의여부	고유식별정보 수집ㆍ이용 동의여부
□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 동의함 □ 동의하지 않음

보호자(법적대리인)                        (서명)