[붙임 1]

작목별 맞춤형 안전관리 실천 시범사업 신청서

1. 단체 현황

○ 단체명 :

(대표자명 :             전화 :             )

- 위치 :

○ 단체현황

단체명 (마을명)	전체 회원수(명)	참여 희망 농업인수
		성별 회원수(명)			연령별 회원수(명)
		계	남	여	계	55세 미만 (‘65 ~)	55～ 65세 미만 (‘55∼’64)		65세 이상 (~‘54)

○ 최근의 주요활동(자유롭게 서술)

2. 작목별 농작업 현황

○ 작목명 :                       ○ 규모 :    ha

○ 작업단계별 위험요소 현황(개선이 필요한 작업 모두 작성)

구분	주요 작업단계	위험요소 현황	작업상 문제점	농사기간 (0월~0월)	해당 농업인수
1순위	수확
2순위	정식
3순위	병해충 방제		개방형 ss기를 이용, 15회 이상 소독으로 농약에 노출이 많아 농약중독 문제
	·
	·

* 위험요소 현황(란)은 마을의 농작업 중 가장 심각한 위험요소를 우선순위에 따라 기록. (예시 : 하우스 내 밀폐환경, 하우스내 고온다습, 근골격계 위험요인(부자연스러운 작업자세, 반복동작, 정적인 작업자세), 농약 노출, 소음, 진동, 분진 등)

3. 농작업 재해 현황(최근 2년간, 2020. 1 ～ 2021. 12)

번호	성명	성별	연락처	사고 일자	사고경위	조치내용
예	홍길동	남	(031) 333-2244	’18년 5월경	논두렁 이동 중 오른쪽 발목을 삠	3일 정도 일을 못하고 집에서 쉼
1
2
3

* 농약중독, 농기계 사고, 넘어짐, 부딪힘 등으로 인해 1일 이상 일을 못하고 집에서 쉬거나 혹은 병원, 약국 등에서 치료한 사례는 모두 기록

4. 단체 활동실적(최근 2년간, 단체 교육활동, 단체활동 추진실적 등-증빙서류첨부)

번호	활동 일자	단체 교육 활동 및 단체 활동 추진 내용	주관단체	비고
1
2

※ 붙임 : 시범사업 계획서 1부,  참여농업인 명단 1부(경영체등록증),  개인정보 활용동의서 1부

우리 단체는 구성원 총회에서 작목별 맞춤형 안전관리 실천 시범사업을 추진하기로 결의하여 위와 같이 사업을 신청합니다.

2022년     월    일

단체(기관)명 :

대 표 자  주소 :                (전화 :              )

성명 :                (서명 또는 인)

강진군농업기술센터소장 귀하

[붙임 2]

작목별 맞춤형 안전관리 실천시범 사업계획서

1. 사 업 명 :

2. 사업추진위원회구성 :       명

○ 사업추진위원회 구성 현황

연번	구성원	연락처	비고
1
2
3
4

3. 세부추진계획

○ 사업목표 및 필요성

- 단체(마을)의 농작업 위험요인 개선을 위한 목표 및 방향, 필요성 등

○ 중점 추진계획

- 컨설팅, 안전교육, 농작업 위험요소 진단 및 개선 계획 등

○ 단계별 사업 계획 또는 추진 일정

- 운영위원회 구성 및 활용계획, 운영규칙 마련, 교육 일정 계획 등

4. 사업비 활용 세부내역

(단위 : 천원)

- 컨설팅, 안전교육, 농작업 환경개선 및 안전관리 실천 지원 등

추진일정	사업비활용 내역	계	국비	군비	비고
월

○ 사업 종료 후 운영계획

- 농작업안전보건운영위원회 구성 및 활용계획, 마을(단체) 안전관리자 지정 및 활동계획 등

5. 기대효과

○

붙 임 :  1. 사업추진 회의록 1부

- 회의록 내용 : 사업 목적 안내,  안전장비․보조장치 및 보조구 선정,      사업추진 위원 선정 등

- 참석자 날인 명부,  회의 사진첨부

2. 단체현황(고유번호증, 회원명부 등) 1부.  끝.

[붙임 3]

작목별 맞춤형 안전관리 실천시범 참여 농업인 명단

번호	직책	성명	성별	생년	주소	주작목 재배규모 (ha)

[붙임 4]

개인정보 활용 동의서

본인은 <정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률> 제 22조(개인정보의 수집, 이용 동의 등) 및 제 24조의 2(개인정보의 제공 동의 등), <개인정보 보호법> 제 15조(개인정보의 수집, 이용), 제 17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 농촌진흥청 및 농업기술원, 농업기술센터에서 수집, 활용하는데 동의합니다.

2022년     월     일

주소(새주소) :

성명 :                        (서명, 날인)

○ 개인정보 수집목적 : 본인확인절차, 정책정보 등 행정서비스 제공, 업무와 관련된 통계자료 작성, 교육 및 컨설팅 등 경영체 관리, 사업 사후 관리 및 평가

○ 개인정보 수집항목 : 성명, 성별, 주소(이메일, 자택), 전화번호, 휴대폰번호, 출생연도, 사업수혜내역

○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 본인탈퇴 또는 사업목적이 달성된 이후 파기

○ 개인정보를 제공받는 대상 : 국가 및 지방행정기관

○ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 거부하실 경우 신청서 접수가 불가능함을 알려드립니다.

[붙임 5]

작목별 맞춤형 안전관리 실천 시범사업 회의록

□ 일    시 :

□ 장    소 :

□ 참 석 자 :

안건명
주요내용
결의사항

붙임: 참석자 등록부 1부.

2022년     월      일

작성자 :

<참고 1>

작목별 위험요인 및 관련 건강장해

분류	세 분류	세세 분류	위 험 요 소	건강장해
원예	시설 원예	채소	부자연스런 작업자세, 반복동작, 농약, 밀폐환경, 고온다습,	○ 농약에 의한 여러 가지 건강장해 (각종 급성증후군, 만성신경영향, 면역기능약화 등) ○ 불편한 자세, 반복동작으로 근골격계 질환(요통,관절염,근막통증후군 등) ○ 유기성먼지에 포함된 알레르기원(응애류, 버섯 포자, 꽃가루 등)에 의한 알레르기성 피부염 또는 알레르기성 호흡기 질환 ○ 밀폐 및 고온다습 환경에서의 작업으로 인한 혈압상승, 호흡곤란 등
		화훼	부자연스런 작업자세, 반복동작, 농약, 밀폐환경, 고온다습, 응애, 진드기, 꽃가루
		버섯	부자연스런 작업자세, 반복동작, 농약, 밀폐환경, 고온다습, 포자
	노지 원예	노지 채소	부자연스런 작업자세, 반복동작, 농약, 자외선 등	○ 불편한 자세, 반복적인 동작으로 근골격 계 질환(요통, 관절염, 근막통 증후군 등) ○ 뜨거운 햇볕(자외선)에 의한 열사병, 피부질환 등 ○ 농약에 의한 여러 가지 건강장해(각종 급성증후군, 만성신경영향, 면역기능약화 등)
		과수	부자연스런 자세 반복동작, 농약, 전도, 추락
식 량			부자연스런 작업 자세, 농약, 반복동작, 곡물 먼지	○ 근골격계질환 ○ 농약에 의한 여러 가지 중독
축 산			유기성먼지, 유해가스(암모니아 등), 밀폐환경, 스트레스, 미생물 (곰팡이,세균,바이러스)	○ 유기성먼지로 인한 호흡기질환 및 알레르기성 질환(천식 등) ○ 고농도 암모니아 가스 중독 ○ 인수공통전염병 (조류독감 등)

※ 보다 자세한 사항은 농촌진흥청에서 발간한 『농작업 유해요인 개선방안』 참고