로컬푸드직매장 참여신청서

(     년    월    일)

□ 농가정보

성 명
주 소
연 락 처	자택) 휴대폰)
출하자 구분	농업인( ), 협동조합( ), 영농법인( ), 사회적기업( ), 기타( )
농협 조합원 여부	조합원( ), 준조합원( ), 비조합원( )
출하 희망 종류	종 류 : 농산물( ), 가공식품( ), 비식품( ), 축산( )

□ 영농정보

영농규모․ 재배면적				하우스 재배				노지 재배				합 계
				동, 총 평				평				평
재배지 주소
월 별 생 산 계획
품목	1월	2월	3월		4월	5월	6월		7월	8월	9월		10월	11월	12월

□ 참여의향 (해당항목에“〇”)

적극참여	참여	참여고려

신청인 :                    (인)