절주 서포터즈 지원 신청서

성 명		성별		생년월일
주 소
소속	경로당 및 복지회관명
	기타
핸 드 폰				자택전화
자기소개 (평소 음주 대한 생각 등)
서포터즈 활동계획 및 각오
기타 (하고 싶은 말)

위와 같이 강진군보건소 절주 서포터즈를 신청합니다.

2021년   월     일

신 청 자              (서명)

강진군보건소장  귀하

개인정보 제공 동의서

강진군보건소에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래 내용을 확인 후

개인정보 이용 동의 여부에 체크하여 주시기 바랍니다.

▣ 개인정보 제공 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도    이외로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집 ‧ 이용 목적

가. 수집항목

- 성명, 생년월일, 주소, 연락처

나. 수집 및 이용 목적

- 강진군보건소 절주 서포터즈 현황 관리

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 개인정보 동의일로부터 강진군보건소 금연 서포터즈 활동기간 만료일까지

위 내용에 따라 개인정보 제공하는 것에 동의합니다

예 □        아니오 □

2021년    월     일      성명:              (서명 또는 인)