청소년수련활동 알림 서비스 이용자 신청서 (선택)

[  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

발급일

처리기간

신 청 인

인적사항

구   분

□ 청소년    □ 보호자    □ 기타(       )

성명(한글)

생년월일

주 소

성 별

연락처(본인)

학 교

학 년

이 정보는 청소년수련시설(수련관, 문화의집) 이용자관리 및 문자발송 외에 어떠한 용도로도 사용하지 않습니다.

사용자 신청 등록을 마치고 나면 청소년수련시설(문화의집, 수련관)과 관련된 소식, 청소년활동 프로그램 안내 및 청소년 관련 정보 전달등 단문문자서비스(SMS)가 발송됩니다.

「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보 및 고유식별정보를 제공하는데 동의합니다.    [   ] 동의  [  ] 동의 안 함

위와 같이 청소년수련활동 알림 서비스 이용자 신청서을 제출합니다.

년      월      일

신 청 인                 (서명 또는 인)

(만 14세 미만의 경우, 법적 대리인의 동의가 필요합니다)

개인정보 수집ㆍ이용 동의여부	고유식별정보 수집ㆍ이용 동의여부
□ 동의함 □ 동의하지 않음	□ 동의함 □ 동의하지 않음

년      월      일

개인정보 제공자(청소년)                      (서명)

보호자(법적대리인)                           (서명)

보호자연락처(핸드폰)

강진군청소년수련관, 강진군청소년문화의집 관장 귀하