「붙임 1」

종균 활용 품질향상 기술시범 사업 신청서

신청자 (대표자)	농가명 (단체명)				연락처
	주소 (새주소)
사업장 현황	운영형태	□영농조합법인 □협업공동체 □마을단위 □기타
	사업장명 (상호명)						사업자 등록번호 (식품영업번호)
	사업장소재지 (사업예정지)						매출액 (백만원)						19년~20년 부가가치세 신고액
	규모	㎡( 동)					보유장비
참여자구성 현황	성명		주소						전화번호		주작목, 영농규모 (농업경영체등록번호)
과거 3년간 식품관련 정부보조금 지원현황 (농업기술센터, 친환경농업과 등) 가족포함
사 업 명		지원년도		금액(천원)				해당기관			부모/본인/배우자/자녀
관련교육 이수실적						농업관련 단체활동

위와 같이 『2021 종균활용 품질향상 기술시범 사업』을 신청합니다.

붙임 1. 사업계획서 1부.(붙임2 양식),  2. 개인정보 활용 제공 동의서 1부.(붙임3 양식), 3. 농업인 증명서(농업경영체 등록증) 1부.  4. 사업장 건축물 및 토지대장의 등기부 등본 등  1부.    5. 사업자 등록증 및 영업신고증 사본 1부.    6. 운영실적증명서.  7. 법인 및 단체 등기부등본 등

년      월      일

신청자 :                    (서명 또는 인)

강진군농업기술센터 소장 귀하

「붙임 2」

2021 종균활용 품질향상 기술시범 사업 계획서

1. 사업개요

○ 추진기간 :

○ 장    소 :

○ 규    모 :

○ 사업내용 :

2. 사업추진역량

○ 보유기술 :

○ 교육 및 활동현황 :

○ 원료 확보 계획 :

3. 총사업비 :                    ( 보조금         자부담         )

내 용	규모 및 수량	보조금	자부담
계

4. 자부담 확보 계획 :

5. 기대 효과 :

「붙임 3」

개인정보 활용 동의서

본인은 <정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률> 제 22조(개인정보의 수집, 이용 동의 등) 및 제 24조의 2(개인정보의 제공 동의 등), <개인정보 보호법> 제 15조(개인정보의 수집, 이용), 제 17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 농촌진흥청 및 농업기술원, 농업기술센터에서 수집, 활용하는데 동의합니다.

2021년     월     일

주소(새주소) :

성명 :                        (서명, 날인)

○ 개인정보 수집목적 : 본인확인절차, 정책정보 등 행정서비스 제공, 업무와 관련된 통계자료 작성, 교육 및 컨설팅 등 경영체 관리, 사업 사후 관리 및 평가

○ 개인정보 수집항목 : 성명, 성별, 주소(이메일, 자택), 전화번호, 휴대폰번호, 출생연도, 사업수혜내역

○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 본인탈퇴 또는 사업목적이 달성된 이후 파기

○ 개인정보를 제공받는 대상 : 국가 및 지방행정기관

○ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 거부하실 경우 신청서 접수가 불가능함을 알려드립니다.