붙임 1		강진 모란꽃 디자인 사용신청서

강진 모란꽃 디자인 사용신청서
접수번호				접수일시
활용분야		□ 전기용품	□ 생활용품		□ 어린이제품		□ 위생용품
		□ 생활화학제품	□ 화장품		□ 식품		□ 기타
제품명		(한글)			(영문)
회사명				대표자
주소
신청인	성 명			생년월일
	주 소			전화번호
				이 메 일
강진군문화관광재단의 강진 모란꽃 디자인 사용승인을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인)

강진군문화관광재단 이사장 귀하

붙임 2		강진 모란꽃 디자인 사용신청 서류제출 신뢰 서약서

강진 모란꽃 디자인 사용신청 서류제출 신뢰 서약서

당사는「강진 모란꽃 디자인」사용신청 시 증빙서류를 포함하여 작성·제출한 서류에 대해 다음의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본 평가자료 작성 및 증빙자료를 제출함에 있어 정확하게 작성함은 물론 허위 서류를 제출하지 않았음을 확약합니다.

2. 모란꽃 디자인 상품 제작 시 신청용도 외 사용을 하지 않을 것을 확약합니다.

3. 모란꽃 디자인 사용승인제품으로 지정 이후부터 사용승인제품에 적용된 기술, 권리, 규격 등 제반사항을 준수할 것을 확약합니다.

4. 사용승인제품의 제조 및 판매 시 관련 협약의 공정한 집행을 해치는 일을 하지 않을 것을 확약합니다.

위 사항을 위반한 경우 귀 청의 어떠한 조치와 관련하여 민ㆍ형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년     월     일

신 청 자   소속 :                  직위 :             성명 :              (인)

강진군문화관광재단 이사장 귀하

붙임 3		개인정보 수집 및 활용 동의서

개인정보 수집 및 활용 동의서

■ 개인정보의 수집 및 이용목적

- 강진군문화관광재단 『강진 모란꽃 디자인』사용·상품 제작 신청 자격 확인 및 제작·판매 시 업무 협의 등

■ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 접수일로부터 2년간 활용(해당 기관 내 담당자 컴퓨터 파일 및 문서 보관)

■ 기본 개인정보 수집ㆍ활용

수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 영업장 주소, 사업자등록번호, 영업의 종류

※ 동의함에 체크를 해주세요. 체크를 하지 않으면 접수가 되지 않음을 알려드립니다.

기본 개인정보 수집 및 활용에 동의함 □    동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

년     월     일

신 청 자   소속 :                  직위 :             성명 :              (인)

강진군문화관광재단 이사장 귀하

붙임 4		제출서류 목록 및 자가 체크리스트

제출서류 목록 및 자가 체크리스트
번호	서 류 명	제출여부
1	강진 모란꽃 디자인 사용신청서	□ 반드시 제출
2	신뢰서약서	□ 반드시 제출
3	개인정보 수집 및 활용 동의서	□ 반드시 제출
4	제출서류 목록	□ 반드시 제출
5	강진 모란꽃 디자인 상품 상품설명서	□ 반드시 제출
6	상품의 정보를 알 수 있는 규격서 또는 카탈로그, 매뉴얼 등	□ 반드시 제출
7	○ (해당 시) 법령 및 제도에서 강제하는 사항에 대한 증빙서류 - 관련 법령에 따라 사전에 안전 인증, 전자파적합등록 등이 필요한 제품의 경우 관련 등록 또는 인증서 사본 (법정 강제인증 대상 제품군임에도 각 안전기준의 예외 항목에 속하는 경우에는“미해당 ②”로 별도 표기)	□ 해당 □ 미해당 ① □ 미해당 ②
8	○ (해당 시) 법령 및 제도에서 정한 인허가 증빙서류 - 관련 법령에 따라 사전에 영업허가증, 영업신고증, 영업등록증, 주류판매면허, 주류제조면허 등이 필요한 제품의 경우 관련 인허가서 사본	□ 해당 □ 미해당
9	○ (해당 시) 법령 및 제도에서 정한 임의인증 증빙서류 - 신제품(NEP), 신기술(NET) 등 인증서 사본 및 관련 종합평가보고서 - 특허, 실용신안 등록증, 등록원부(등본) 및 등록공보 사본 - 소프트웨어품질인증(GS) 인증서, 프로그램 등록증 및 프로그램 등록부 - 기타 품질 인증서 사본, 인증 관련 종합평가보고서, 공인시험기관 (국가, 지자체)의 시험성적서 등	□ 해당 □ 미해당
10	(해당 시) OEM / ODM 등 위탁계약서 사본	□ 해당 □ 미해당
11	사업자등록증 사본	□ 반드시 제출
12	신청인 신분증 사본	□ 반드시 제출
년 월 일 신 청 자 소속 : 직위 : 성명 : (인)

붙임 5		강진 모란꽃 디자인 사용신청 상품설명서

강진 모란꽃 디자인 사용신청 상품설명서
신청제품	제품명
	품목 및 용도
제작수량		희망 판매가
제품라벨	신청 제품의 “표시사항”을 확인할 수 있는 사진
제품시안 (이미지 등)	신청 제품의 “형태, 특성”을 적절하게 확인할 수 있는 사진

상품설명

타 제품과 차별적 특징, 성능을 열거식으로 기재

①

②

③

.

.

.

신청모델

(규격)

대표 모델과 나머지 모델의 구분 기준은 무엇인지 표로 정리

<예시>

모델명	크기	재질	용량
A	10	재질1	용량1
B	50	재질1	용량1
C	70	재질2	용량1
D	100	재질2	용량2

타인의

산업 재산권

과의 관계

해당사항이 없는 경우 ‘해당없음’으로 표기

제품 적용 기술, 디자인 등과 관련하여 타인의 산업재산권과 분쟁이 있는 경우에는 분쟁내용, 현재 상태, 향후 전망 등을 기재하고, 이를 증빙하는 타인의 산업재산권 명칭 및 청구범위, 기타 객관적 자료 첨부

분쟁이 있음에도 누락 또는 허위 기재한 사실이 확인된 때에는 승인 취소 등의 조치

년     월     일

신 청 자   소속 :                   직위 :              성명 :               (인)