영아 로타바이러스 예방접종 지원 안내

임신․출산․양육의 부담 경감과 영아의 건강 보호를 위해 출생아에 대한 선택예방접종 비용지원으로 저출산 극복에 기여하고자, 8개월 미만의 영아를 대상으로 로타바이러스 예방접종을 아래와 같이 지원합니다.

1. 사업근거

○「전라남도 선택예방접종 지원에 관한 조례」제2조

2. 사업내용

○ 사업기간 : 2020. 1. ~ 12.

○ 접종대상 : 8개월 미만 영아

- 주소지 : 보호자가 강진군에 1년 이상 거주하는 사람

○ 접종기관 : 보건(지)소

○ 지원내용 : 로타바이러스 예방접종(로타릭스 : 2회접종 / 로타텍 : 3회접종)

○ 구비서류 : 신분증, 예진표․신청서(보건소 비치/붙임)

※ 참고 : 행정정보 공동이용 미동의 시 주민등록등본 구비해야 하며, 군 내 이사 등으로 인해   등본 상 1년 이상 거주 확인이 안되는 경우에는 초본 제출 필요(1년 이상 거주 확인용)

※ 신청자(부모)와 접종자의 주소가 다른 경우 가족관계증명서 필요

○ 문   의  : 강진군보건소 예방접종실(☎ 061-430-3577, 3595)

서식 1		예방접종 예진표

예방접종 예진표

안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명		주민등록번호	- (☐남 ☐여)
실제 생년월일		외국인 등록번호	- (☐남 ☐여)
전화번호	(집) (휴대전화)			체 중	kg

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다. ■ 개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 문자 ■ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) ■ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년
예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자를 휴대전화로 수신하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)		확인 ☑
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음		☐
문진결과 :
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

접종명		Lot.		접종일

서식 2		선택예방접종 신청서

선택예방접종 신청서

신청인 (접종대상자)	성 명			주민등록번호
	주 소
보호자	성 명			생년월일
	주 소		(전화번호: )
신청 선택예방접종			□ 로타바이러스 □ 인플루엔자 □ 폐렴구균 □ 대상포진 □ 그 외 감염병( )
「전라남도 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 선택예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)
담당공무원 확인사항		주민등록등본				행정정보공동이용 미동의시에는 신청인이 제출
행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 전라남도 강진군수 귀하