한의난임치료 지원 신청서

신청인 성명(女)				생년월일
배우자 성명(男)				생년월일
주소
연락처
결혼기간	년 월 ~
피임기간	년 월 ~ 년 월
난임기간	년 월 ~ 년 월
한의난임사업 참여 여부		회( 년도)
보조생식술 이 력	인공수정		회	체외수정	회
산과력	임신		회
	유산		회
	출산		회
희망진료지역	1순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 2순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 ※ 반드시 1순위, 2순위 모두를 기재해 주시기 바랍니다. ※ 희망진료지역을 참조 난임사업위원회의 검토를 거쳐 난임사업 참여 한의원에 한하여 최종 배정됩니다.
첨부서류 (구비시체크)	□주민등록등본 혹은 가족관계증명서 □배우자 정액검사 결과서 □초음파검사 □호르몬검사 □난관조영 □복강경 □성교후검사 □자가항체 □한의난임지원사업 개인정보의 제공 및 활용 동의서
위 기재사항 중 허위사항이 있을 경우, 지원 대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수조치에 동의하며, 위와 같이 한의난임 치료 지원을 신청합니다. 2020년 월 일 신청인 : (서명) 보건소장 귀하

한의난임사업 신청 설문지

성명		생년월일
전화번호 (자택)		핸드폰번호
주소 (현주소)
이메일
희망진료지역	1순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 2순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동
한의난임사업에 대해 어떻게 알게 되셨나요? (복수응답하셔도 됩니다.)	( ) 1. 보건소, 자치센터의 홍보 또는 포스터 ( ) 2. 지역신문 ( ) 3. 현수막 ( ) 4. 주변의 권유 ( ) 5. 기타( ) 복수응답인 경우, 알게 되신 순서를 해당 ( )에 숫자로 기재해 주세요.

(개인정보는 소비자보호법에서 정한 기간(5년)동안만 보유하며 그 이후는 데이터베이스에서 삭제하고 있습니다. 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 사업관련 안내서비스를 받을 수 없습니다.)

2020년       월       일

신청인                       (인)

한의 난임치료 지원자 설문지

※ 치료에 참고자료가 되니 가능한 한 정확하고 자세하게 적어주세요.

1. 본인과 배우자의 나이와 체격에 대한 사항을 기입해 주십시오.

구 분	나 이	신장	체 중
본 인	만 세	cm	Kg
배우자	만 세	cm	Kg

2. 배우자와 임신을 시도한 시작한 기간을 적어주세요.

임신시도기간  (     년   월 ～    년    월)

① 1년  ② 2년 ③ 3년 ④ 4년 ⑤ 기타:

3.  환경 호르몬과 생활 공해에 대한 노출과 스트레스 정도를  파악하기 위한 설문입니다.

1) 본인과 배우자의 음주 흡연 여부를 기재해 주십시오.

본인: 음주빈도 (주   회), 음주량(     잔)

□ 비흡연  □ 간접흡연 (가족이나 직장동료)

□ 흡연(하루평균     개피,      년)

배우자: 음주빈도 (주   회), 음주량(     잔)

□ 비흡연  □ 간접흡연 (가족이나 직장동료)

□ 흡연(하루평균     개피,      년)

2) 본인과 배우자의 현재 직업을 적어 주십시오.

본인직업   (         )  근속기간  (      년 )

배우자 직업(         )  근속기간  (      년 )

3) 난임으로 인한 스트레스 정도를 체크해주세요.

□ 매우 심하다   □ 심하다    □ 보통이다   □ 약간 있다  □ 거의 없다

4. 월경력에 대한 질문입니다. 각 항목에 대해 기입해 주십시오.

1) 마지막 월경의 시작일은 언제입니까? _____년 ____월____일

2) 초경(첫 월경)한 나이는 몇 살입니까? ______세

3) 월경은 규칙적입니까?   □ 규칙적   □ 불규칙적

4) 월경은 몇 일 간격으로 하십니까? ______일

5) 월경은 총 몇 일간 지속되나요? ______일

6) 월경량은 어떻습니까?   □ 적은편     □ 보통      □ 많은편

7) 월경할 때 덩어리가 있습니까?   □ 없다   □ 있다

8) 월경색은 어떻습니까?   □ 옅다   □ 묽다   □ 짙다   □ 검다

5. 월경통이 있나요?

있다면 평소 생리통이 있을 때 통증의 정도를 점수로 적어주세요.  _____점

【 0점 : 전혀 아프지 않다.  <--->  10점 : 너무 아파 견디기 힘들다.】

5-1. 월경통이 있는 경우 양방 진통제를 복용하시나요?

① 복용하지 않는다.        ② 통증이 심할 때만 가끔 복용한다.

③ 생리통 때마다 복용한다.

5-2. 월경통시 복용하는 양방진통제는 몇 개를 복용하시나요?

① 1알    ② 2알    ③ 3알    ④ 4알 이상  ⑤ 복용하지 않는다.

5-3. 월경통으로 일상생활에 지장이 있나요?

① 영향받지 않음  ② 아주 약간 영향 받음  ③ 영향 받음  ④ 명확히 영향 받음

5-4. 월경통으로 전신증상이 있나요?

① 없음   ② 약간    ③ 확실히 있음

5-5. 진통제를 복용하면 효과가 있나요?

① 없음   ② 약간    ③ 확실히 있음

6. 이전의 출산력 및 유산력에 대한 문항입니다.

(본 문항은 진료를 위한 자료로만 사용되며, 개인정보유출이 되지 않습니다.)

1) 이전 출산은 언제, 어떻게 하셨습니까?

명수	출산년도	분만당시 주수	자연분만/제왕절개	아기 성별	아기 출생시 몸무게	임신기간 또는 분만직후 합병증 (태아 및 산모)
1	년	주			Kg
2	년	주			Kg
없음		임신 경험이 없으신 여기에 체크를 부탁드립니다.

2) 유산의 경험이 있습니까? (있다면 빈칸을 채워 주십시오.)

횟수	유산년도	유산 당시 주수	자연유산	인공유산
1	년	주
2	년	주
3	년	주
4	년	주
5	년	주
6	년	주

3) 경구피임약을 복용한 적이 있습니까?

□ 예    □ 아니오

복용한 적이 있다면, 언제부터 언제까지 복용하셨습니까? 그 이유는?

_______________________________________________________________________

4)  보조생식술(배란유도, 인공수정, 체외수정 포함)을 받아본 경험이 있습니까?

있으시다면 몇 번 하셨습니까?

단순배란유도 (최종시기 : 년 월)	□ 배란 □ 배란 안함	총 회
인공수정 (최종시기 : 년 월)	□ 수정 □ 수정 안함	총 회
체외수정 (최종시기 : 년 월)	□ 수정 □ 수정 안함	총 회

5) 보조생식술 시술후 어떻게 임신 유지가 되지 않았습니까?

* 인공수정 후

․착상이 되지 않음(  )

․착상은 되었으나 임신유지가 되지 않음(    주만에 유산 )

* 체외수정후 후

․착상이 되지 않음(  )

․착상은 되었으나 임신유지가 되지 않음(    주만에 유산 )

7. 과거에 진단받은 질환이 있습니까?

① 갑상선질환 ② 당뇨병 ③ 고혈압 ④ 고지혈증 ⑤ 근골격계질환(디스크 등)

⑥ 소화기계질환(위염 등) ⑦ 비뇨기계질환(신장염 등) ⑧ 양성종양

⑨ 악성종양  ⑩ 자가면역질환   기타(                  )

8. 현재 치료중인 병이나 복용중인 약이 있습니까?

(1년 이상 복용하고 있는 약은    [1년 이상 복용중]이라고 써 주십시오.)

(예 : 혈압약, 갑상선약, 비타민, 영양제, 홍삼, 소화제 포함)

________________________________________________________________________

9. 신경정신과 증상으로 불편함이 있으십니까?

불면증(    ) 불안함 (   ) 가슴 두근거림(    ) 우울감(  ) 분노(   )

1) 신경정신과 치료를 받으신 적이 있습니까?

받으신 적이 있다면, 어떤 병명입니까?   지금도 치료중이십니까?

양약(  )  한의(  ) 심리상담(  )

______________________________________________________________________

10. 과거에 진단받거나 현재 치료중인 부인과 질환이 있습니까?

① 난소낭종     ② 자궁근종     ③ 자궁선근종   ④ 생식기 염증

⑤ 냉대하       ⑥ 자궁유착     ⑦ 자궁외임신   ⑧ 자궁출혈

⑨ 다낭성난소    자궁후굴     ⑪ 자궁내막증   ⑫ 유방암

⑬ 난소암       ⑭ 자궁암       ⑮ 질암         ⑯ 기타: ___________

11. 과거에 수술하신 질환이 있습니까?

(예 : 자궁근종 절제술, 맹장수술, 유방암 수술 등)

________________________________________________________________________

12. 임신을 위한  한약이나  침 뜸등  한의 치료를 받으신적 있습니까?

특히  한약은 몇 년동안 몇재 복용  하셨습니까?

․없음(   )

․있음(   )      동안      회

1) 한약을 드시고 불편하셨던 경험이 있습니까?

한약을 먹고 임신이 되지 않았다(  )

한약을 먹고 임신은 되었으나 임신 유지가 되지 않았다(  )

한약을 먹고 부작용(불편함)으로 인하여 복용하지 못했다.(  )

부작용(불편함) :__________________________________________

13. 배우자(남편)께서 불임에 대한 검사를 받아본 적이 있습니까?

① 예    ②  아니오

13-1.  정액 검사 결과는 어떠하였습니까?

① 정상  ② 정자운동성 부족  ③ 정자수 부족  ④ 정액량 감소 ⑤ 정자형태

13-2.  성기능 평가는 어떠하였습니까?

① 정상  ② 성욕 비정상   ③ 발기력 비정상   ④ 사정 비정상

14. 배우자(남편)와의 부부관계는 매월 평균 몇 회 입니까? (      ) 회

14-1. 배우자(남편)와의 부부관계의 시기는? (복수체크해주세요)

① 배란 3-4일전  ② 배란 1-2일전   ③ 배란일

④ 배란 1-2일 후 ⑤ 배란일과 상관없이

14-2. 배란일 체크하는 방법은?

① 산부인과에서 초음파 진단  ② 배란주기(월경전 14일쯤)

③ 신체변화(유방, 경부점액변화 등)  ④ 기초체온측정 ⑤ 기타 :              15. 배우자(남편)께서 같이 거주하고 계십니까?

혹은 거주지가 다르거나 1달 이상 다른 곳에 계실 가능성이 있습니까?

① 그렇다  ② 주말부부이다   ③ 다른 지역(해외 포함)에 거주

설문에 응해주셔서 감사합니다

개인정보의 제공 및 활용 동의서

전라남도 한의 난임치료 사업 지원 신청에 있어 본인에 관한 개인정보는 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

-   다      음   -

◇ 개인정보 수집 목적

1. 한의 난임치료 지원 대상자 선정 및 관리

2. 한의 난임치료 결과(출산)의 확인

3. 한의 난임치료 사업 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 연구사업의 설문조사 등 자료 활용

4. 한의 난임치료 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용

◇ 개인정보 수집 항목

1. 난임부부 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험 치료확인서

2. 난임부부를 제외한 주민등록등본 또는 가족관계증명서상 가족

: 성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험 가입 현황

◇ 개인정보 보유 및 이용기간 적용

1. 대상자 선정 및 관리

2. 한의 난임치료 참여 한의원에서의 치료 및 관리

3. 한의 난임치료 사업 평가 추진

◇ 개인정보 수집동의 거부

: 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시 지원신청이 제한됩니다.

성명	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리	민감정보 처리	업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부
	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부
	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부
	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부	□동의함 □동의 거부

본인은 상기 동의서의 내용을 이해하고 개인정보의 제공 및 활용에 동의합니다.

2020년	월	일

신청인	(서명)

2020년 건강보험료 판정기준표
○ 기준중위소득 200%
가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자		지역가입자		혼합
1인	3,414,000	111,256		100,015		112,631
		120,724		108,526		122,216
2인	5,813,000	189,330		198,797		192,469
		205,442		215,715		208,848
3인	7,520,000	248,424		271,339		255,816
		269,565		294,430		277,586
4인	9,227,000	310,158		336,809		326,151
		336,552		365,471		353,906
5인	10,934,000	378,988		413,866		410,509
		411,240		449,086		445,443
6인	12,641,000	410,509		449,143		442,043
		445,443		487,365		479,661
7인	14,348,000	487,738		531,741		563,593
		529,245		576,992		611,555
8인	16,055,000	563,593		605,597		719,019
		611,555		657,133		780,208
9인	17,762,000	719,019		745,001		1,439,062
		780,208		808,401		1,561,526
10인	19,469,000	719,019		745,001		1,439,062
		780,208		808,401		1,561,526