【별지 제5호서식】

민간 개방화장실 남녀분리 지원사업 지원신청서

1. 일반현황

가. 신청자 개요

사업자명 (개인·법인명)			대표자명
생년월일 (법인번호)			연락처
주소
전자우편 (e-mail)		비고

나. 건물 개요

주소		연면적(㎡)
용도		화장실사용량 (1일 이용인원)	1일 평균 ____________ 명

<현장 사진> ※ 별도 첨부 가능

	‘’사업대장지임을 알 수 있는 사진‘’
사진설명 예) 위치도	사진설명 예) 화장실 전경

2. 사업계획

가. 사업개요

① 사업비 :  000원(견적서 별첨)

② 사업내용 :

나. 자금 조달계획

(단위 : 원)

총 소요액	자금 조달계획
	국비	지방비	자 부 담
			소계	자기자금	외부차입

다. 지원대상(해당사항 체크)

① 현재 지자체에서 개방화장실로 지정·운영 중인 남녀공용 민간 화장실 □

② 개방화장실 최소 3년 지정 조건으로 사업에 참여하는 남녀공용 민간 화장실 □

③ 「공중화장실법」 제3조제17호 규정에 따른 민간이 설치한 남녀공용 공중화장실 □

라. 지원유형(해당사항 체크)

① 출입분리 □

② 층별분리 □

위와 같이 민간 개방화장실 남녀분리 지원사업을 신청합니다.

20  년     월    일

신 청 자                 (서명 또는 인)

강진군수 귀하

제출서류 및 담당공무원 확인사항
신청인 제출서류	1. 지원사업 동의서 1부 2. 개인정보 수집․이용 및 제3자 위탁․제공 동의서 1부 3. 견적서(비교견적서 포함) 2부
담당 공무원 확인사항	1. 건축물 대장 및 건물등기부 등본 각1부. 2. 주민등록 등본 각1부.

《첨부 1》

민간 개방 화장실 남녀분리 지원사업 동의서

	〈 화장실 남녀분리 지원사업 취지 및 주요내용 〉
본 화장실 남녀분리 지원사업은 남녀공용화장실이 갖고 있는 불편과 범죄에 취약한 점을 개선하는 사업으로 개선 후 이용자의 편의와 안전을 확보하기 위한 사업입니다.

본인은 ｢화장실 남녀분리 지원사업｣의 취지와 사업내용을 이해하였으며, 본 사업에 참여하여 안전하고 편안한 화장실로 개선하는 것과 사업과 관련하여 아래의 사항에 동의합니다.

□ 본 사업 개선비용의 50%이상을 부담할 것을 동의합니다.

□ 사업종료 후 3년간 개방화장실로 지정·운영하는 것에 동의합니다.

□ 개방화장실로 운영하지 않는 경우 국비 및 지방비 환수에 동의합니다.

* 단, 천재지변 등 불가피한 사정에 의한 미 운영은 예외로 하고 건물여건(수리 등)에 따른 일시적 미 운영의 경우는 그 기간만큼 개방화장실 운영을 연장해야 한다.

건 물 명
소 재 지
건 물 주
전화번호

2019년  0월  0일

동의자  성명 :             (서명)

《첨부 2》

개인정보 수집・이용 및 제3자 위탁·제공 동의서

민간 개방화장실 남녀분리 지원사업과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용) 및 제22조에 따라 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집・이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 지원신청을 위해 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지원대상자 선정이 어려움을 알려드립니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의[필수]

[수집・이용하려는 개인정보의 항목]

・개인식별정보(성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보의 수집・이용 목적]

・민간 개방화장실 남녀분리 지원사업 지원대상자 선정, 보조금지급 등

[개인정보 이용 및 보유기간]

・보조금 지급 완료 시까지 활용, 사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의[필수]

[위탁·제공되는 개인정보 항목]

・개인식별정보(성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 신상사항 등)

[개인정보를 제공 받는 자]

・(제공) 행정안전부, 지방자치단체

[개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적]

・사업실적 작성 등 관련 자료 정리, 점검, 정산에 이용

[개인정보를 위탁·제공 받는 자의 개인정보 이용 및 보유기간]

・사업 종료 후 5년간 보유

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집･이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2019년      월      일

성    명 :	(인)