한방난임치료 지원 신청서

신청인 성명(女)				생년월일
배우자 성명(男)				생년월일
주소
연락처
결혼기간	년 월 ~
피임기간	년 월 ~ 년 월
난임기간	년 월 ~ 년 월
한의난임사업 참여 여부		회( 년도)
보조생식술 이 력	인공수정		회	체외수정	회
산과력	임신		회
	유산		회
	출산		회
희망진료지역	1순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 2순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 ※ 반드시 1순위, 2순위 모두를 기재해 주시기 바랍니다. ※ 희망진료지역을 참조 난임사업위원회의 검토를 거쳐 난임사업 참여 한의원에 한하여 최종 배정됩니다.
첨부서류 (구비시체크)	□주민등록등본 혹은 가족관계증명서 □난임진단서(정부인증 난임시술기관, 산부인과 진단서 및 소견서) □배우자 정액검사 결과서 □초음파검사 □호르몬검사 □난관조영 □복강경 □성교후검사 □자가항체 □한의난임지원사업 개인정보의 제공 및 활용 동의서
위 기재사항 중 허위사항이 있을 경우, 지원 대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수조치에 동의하며, 위와 같이 한의난임 치료 지원을 신청합니다. 2019년 월 일 신청인 : (서명) 보건소장 귀하

한방난임사업 신청 설문지

성명		생년월일
전화번호 (자택)		핸드폰번호
주소 (현주소)
이메일
희망진료지역	1순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 2순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동
한의난임사업에 대해 어떻게 알게 되셨나요? (복수응답하셔도 됩니다.)	( ) 1. 보건소, 자치센터의 홍보 또는 포스터 ( ) 2. 지역신문 ( ) 3. 현수막 ( ) 4. 주변의 권유 ( ) 5. 기타( ) 복수응답인 경우, 알게 되신 순서를 해당 ( )에 숫자로 기재해 주세요.

(개인정보는 소비자보호법에서 정한 기간(5년)동안만 보유하며 그 이후는 데이터베이스에서 삭제하고 있습니다. 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, 사업관련 안내서비스를 받을 수 없습니다.)

2019년       월       일

신청인                       (인)

※ 치료에 참고자료가 되니 가능한 한 정확하고 자세하게 적어주세요.

1. 체격과 나이에 대한 사항을 기입해 주십시오.

신장	체중	나이
______cm	_______Kg	만_______세

2. 월경력에 대한 질문입니다. 각 항목에 대해 기입해 주십시오.

1) 마지막 월경의 시작일은 언제입니까? _____년 ____월____일

2) 초경(첫 월경)한 나이는 몇 살입니까? ______세

3) 월경은 규칙적입니까? (규칙적/불규칙적)

4) 월경은 몇일 간격으로 하십니까? ______일

5) 월경은 총 몇 일간 지속되나요? ______일

6) 월경량은 어떻습니까? (적은편/보통/많은편)

7) 월경할 때 덩어리가 있습니까? (없다/있다)

3. 월경통이 있나요?

있다면 평소 생리통이 있을 때 통증의 정도를 점수로 적어주세요.  _____점

【 0점 : 전혀 아프지 않다.  <--->  10점 : 너무 아파 견디기 힘들다.】

3-1. 월경통이 있는 경우 양방 진통제를 복용하시나요?

① 복용하지 않는다.        ② 통증이 심할 때만 가끔 복용한다.

③ 생리통 때마다 복용한다.

3-2. 월경통시 복용하는 양방진통제는 몇 개를 복용하시나요?

① 1알    ② 2알    ③ 3알    ④ 4알 이상

4. 이전의 출산력 및 유산력에 대한 문항입니다.

(본 문항은 진료를 위한 자료로만 사용되며, 개인정보유출이 되지 않습니다.)

1) 이전 출산은 언제, 어떻게 하셨습니까?

명수	출산년도	분만당시 주수	자연분만/제왕절개	아기 성별	아기 출생시 몸무게	임신기간 또는 분만직후 합병증 (태아 및 산모)
1	년	주			Kg
2	년	주			Kg
없음		임신 경험이 없으신 여기에 체크를 부탁드립니다.

2) 유산의 경험이 있습니까? (있다면 빈칸을 채워 주십시오.)

횟수	유산년도	유산 당시 주수	자연유산/인공유산
1	년	주
2	년	주
3	년	주
4	년	주

3) 1년 이내에 임신이나 유산된 적이 있습니까?

_________________________________________________________________________

4) 경구피임약을 복용한 적이 있습니까?

(복용한 적이 있다면, 언제부터 언제까지 복용하셨습니까?)

_________________________________________________________________________

5) (인공수정, 체외수정 포함) 난임시술을 받아본 경험이 있습니까?

있으시다면 몇 번 하셨습니까?

인공수정 (    )회, 체외수정 (     )회 가장 최근      년    월

5. 과거에 진단받았거나, 수술 받은 질환이 있습니까?

(예 : 고혈압, 당뇨, 간염, 갑상선질환, 결핵, 암 등- 자궁근종, 제왕절개, 맹장 수술 등...)

________________________________________________________________________

6. 현재 치료중인 병이나 복용중인 약이 있습니까? (1년 이상 복용하고 있는 약은    [1년 이상 복용중]이라고 써 주십시오.)

(예 : 혈압약, 갑상선약, 비타민, 영양제, 홍삼, 소화제 포함)

________________________________________________________________________

7. 신경정신과 치료를 받으신 적이 있습니까? (받으신 적이 있다면, 어떤 병명입니까? 지금도 치료중이십니까?)

________________________________________________________________________

8. 한약을 드시고 불편하셨던 경험이 있습니까?

_________________________________________________________________________

9. 배우자(남편)께서 불임에 대한 검사를 받아본 적이 있습니까?

① 예    ②  아니오

있다면 결과는 어떠하였습니까?

① 정상  ② 활동성 부족  ③ 정자수 부족  ④ 무정자증  ⑤ 정계정맥류

10. 배우자(남편)와의 부부관계는 매월 평균 몇 회 입니까?

① 0-4회  ② 5-8회   ③ 9회 이상

11. 배우자(남편)께서 같이 거주하고 계십니까?

혹은 거주지가 다르거나 1달 이상 다른 곳에 계실 가능성이 있습니까?

① 그렇다  ② 주말부부이다   ③ 다른 지역(해외 포함)에 거주

개인정보의 제공 및 활용 동의서

전라남도 한방 난임치료 사업 지원 신청에 있어 본인에 관한 개인정보는 개인정보보호법 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 난임부부 및 기타 가족의 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

-   다      음   -

◇ 개인정보 수집 목적

1. 한방 난임치료 지원 대상자 선정 및 관리, 치료 결과 및 확인

3. 한방 난임 사업 통계 분석 및 연구사업을 위한 설문조사 등에  활용

3. 한방 난임 치료 사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용

◇ 일반정보의 수집

- 필수정보의 수집 : 성명, 주소, 전화번호

필수정보 수집에 동의하지 않을 경우에는 본 서비스를 받는데 제한을 받을 수 있습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

- 선택정보의 수집 : 휴대폰번호, 전자메일 주소

선택정보의 수집에 동의하지 않을 경우에는 서비스 제공에는 제한이 없으나 본 사업과 관련된 각종 정보를 제공해 드릴 수 없습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 고유식별정보(주민등록번호)의 수집

- 고유식별정보의 수집 목적은 난임치료 시 동명이인 확인 등 정확한 인적사항을 파악할 목적으로 수집합니다. 동의하지 않을 경우 본 서비스에 제한이 있을 수 있습니다.   □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 민감정보의 수집

- 건강보험가입현황, 건강보험 치료확인서 등의 민감정보의 수집은 건강보험 혜택 여부 확인하기 위한 목적입니다. 동의하지 않을 경우 건강보험혜택이 제한 될 수 있습니다.  □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 제3자 제공에 관한 사항

- 본 사업 주관은 한의사협회이므로 협회에서 회원사 한의원(한의사) 등에게 본 사업의 목적을 위하여 제공(제3자 제공) 될 수 있습니다. 또한 한방 난임 치료 사업이 타 지원사업과 연계될 경우에도 활용될 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공에 동의하지 않을 경우 서비스제공에 제한을 받을 수 있습니다.    □ 동의하지 않음  □ 동의

◇ 개인정보 보유 및 폐기 : 관련법령에 의해 관리됩니다.

201 년	월	일

신청인	(서명)