■ 지방세법 시행규칙 [별지 제42호의4서식] <신설 2015.6.1.>
[ ] 법인지방소득세 특별징수명세서 [ ] 법인지방소득세 특별징수영수증																		[ ] 소득자 보관용 [ ] 발행자 보관용 [ ] 발행자 보고용
※ 제2쪽, 제3쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호								접수일						관리번호									처리기간		즉시
징 수 의무자			① 법인명(상호)								①-1 영문법인명(상호)							② 대표자(성명)					③ 사업자등록번호
			④ 주민(법인)등록번호								⑤ 소재지 또는 주소
소득자			⑥ 성명(상호)								⑦ 주민(사업자)등록번호							⑦-1 비거주자 생년월일					⑧ 소득자구분코드
			⑨ 주 소													⑩ 거주구분				⑪ 거주지국		⑪-1 거주지국코드	⑫ 계좌번호 (발행번호)			⑬ 신탁이익 여부
																□ 거주자	□ 비거주자									□ 여		□ 부
지 급 명 세
⑭ 지급일				⑮ 귀속 연월		⑯ 과세구분	⑰ 소득의 종류	⑱ 조세특례등	⑲ 금융상품코드	⑳ 유가증권 표준코드 (유가증권발행사업자 등록번호)		㉑ 채권 이자 구분	㉒ 지급 대상 기간		㉓ 이자율 등	㉔ 지급액 (소득금액)			㉕ 세율 (%)		특 별 징 수 세 액
연	월	일		연	월																㉖ 소득세	㉗ 법인세	㉘ 지방 소득세	㉙ 계			㉚ 납세지
위의 특별징수세액을 정히 영수(지급)합니다.
년 월 일
징수(보고)의무자																(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
유 의 사 항
※ ① ∼ ㉙「소득세법 시행규칙」 별지 제23호서식의 작성방법을 준용하여 적습니다. ※ ㉚ 지방소득세 특별징수세액의 납세지인 시ㆍ군ㆍ구 명칭을 적습니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]