[서식1 : 입학원서]

귀농인유기농전원생활대학 입학원서

(유기농 기능사반)

※접수번호
지원자	성 명				생년월일
	현주소		□□□-□□□ [새주소] 전라남도 강진군 읍(면)
	전화 번호
	e-mail
	영농경력					귀농년도
영 농 기 반 (㎡)		농지규모	㎡			시설규모 (하우스)	㎡
		저장시설				농기계
		기타
위 본인은 귀농인유기농전원생활대학에 입학하고자 신청하며, 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제22조(개인정보의 수집ㆍ이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공동의 등), 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 강진군농업기술센터 및 귀농인유기농전원생활대학 위탁 사업자가 수집ㆍ활용하는데 동의합니다. 2016년 월 일 신청자 성명 (인) 강진군농업기술센터소장 귀하