[제1호 서식]

작목별 맞춤형 안전관리 실천 시범사업 신청서

1. 단체 현황

단체명	전체 회원수(명)	참여 희망 농업인수
		성별 회원수(명)			연령별 회원수(명)
		계	남	여	계	55세 미만	55～ 65세 미만	66세 이상

○ 최근의 주요활동(자유롭게 서술)

2. 작목별 농작업 현황

○ 작목명 :                       ○ 규모 :    ha

○ 작업단계별 위험요소 현황

구분	주요 작업단계	위험요소 현황	작업상 문제점	농사기간 (0월~0월)	해당 농업인수
1순위	수확
2순위	정식
3순위	병해충 방제		개방형 ss기를 이용, 15회 이상 소독으로 농약에 노출이 많아 농약중독 문제
	· ·

* 위험요소 현황(란)은 마을의 농작업 중 가장 심각한 위험요소를 우선순위에 따라 기록. (예시 : 하우스 내 밀폐환경, 하우스내 고온다습, 근골격계 위험요인(부자연스러운 작업자세, 반복동작, 정적인 작업자세), 농약 노출, 소음, 진동, 분진 등)

3. 농작업 재해 현황(최근 3년간, 2012. 1 ～ 2014. 12)

번호	성명	성별	연락처	사고 일자	사고경위	조치내용
예	홍길동	남	(031) 333-2244	’13년 5월경	논두렁 이동 중 오른쪽 발목을 삠	3일 정도 일을 못하고 집에서 쉼
예					예초기로 제초작업 중 돌이 정강이에 튀어 상처를 입음	3일간 병원 치료
1
2
3

* 농약중독, 농기계 사고, 넘어짐, 부딪힘 등으로 인해 1일 이상 일을 못하고 집에서 쉬거나 혹은 병원, 약국 등에서 치료한 사례는 모두 기록

※ 붙임 : 참여농업인 명단 1부

우리 단체는 구성원 총회에서 작목별 맞춤형 안전관리 실천 시범사업을 추진하기로 결의하여 위와 같이 사업을 신청합니다.

2015년     월    일

대 표 자  주소 :                (전화 :              )

성명 :                (서명 또는 인)

강 진 군 농 업 기 술 센 터 소 장  귀하

<붙임>

작목별 맞춤형 안전관리 실천시범 참여 농업인 명단

번호	직책	성명	성별	나이 (만)	주소	재배 규모 (ha)