[서식1 : 입학원서]

강진군민자치대학 입학원서

〔앞면〕

※접수번호												①과정명		녹색문화대학 과정
지원자	성 명 ②											생년월일 ③					사 진
	현주소 ④			□□□-□□□ [새주소] 전라남도 강진군 읍(면)
	전화 번호⑤			(자 택) - - (휴대폰) - -
	e-mail ⑥
	농업관련 국가기술자격증⑦
영 농 기 반 (㎡) ⑧		구분	논			밭		과수원			온실 (비닐하우스)	가 축(두수)							기타
												한우	젖소		돼지	닭		기타
		합계
		소유
		임차
농업인단체활동 ⑨					조직체명
친환경농업실천 ⑩							유기농( ) 전환기유기농( ) 무농약( )
위 본인은 강진군민자치대학에 입학하고자 신청합니다. 2015년 12월 일 신청자 성명 (인) 강진군민자치대학장 귀하

※ 뒷면→ 작성예시, 개인정보제공동의

〔뒷 면〕

≪ 작 성 예 시 ≫

※ 접수번호는 작성하지 않음

① 지원 과정명을 기재한다.

② 성명을 기재한다.

③ 생년월일을 기재한다.

④ 우편번호 및 주소를 기재한다.(새주소)

⑤ 전화번호를 휴대폰 번호와 함께 기재한다.

⑥ 이메일을 기재한다.

⑦ 농업관련자격증을 기재하고 사본을 제출한다.

⑧ 농업인인 경우 기재한다.

⑨ 가입단체명을 기재하고 증빙서류를 제출한다.

⑩ 무농약 이상 인증을 받은 경우 인증서 사본을 제출한다.

☞ 기타 문의 사항 연락처 : 농업기술센터 농촌지원과 교육정보팀, 061-430-3672)

≪ 개인정보제공 동의≫

본인은 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」제22조(개인정보의 수집ㆍ이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공동의 등), 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 강진군농업기술센터에서 수집ㆍ활용하는데 동의합니다.

2015년  12월    일

성명 :                 (서명,날인)

◦개인정보 수집목적 : 본인확인절차, 업무와 관련된 교육 및 컨설팅 등 관리 및 통계자료

◦개인정보 수집항목 : 성명, 주소, 생년월일, 학력, 이메일, 전화번호

◦개인정보 보유 및 이용기간 : 본대학 수료 또는 사업목적이 달성된 이후 파기

◦개인정보를 제공받는 대상 : 국가 및 지방행정기관, 고객만족도 조사

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있음을 알려드리며, 거부하실     경우 신청서 접수가 불가능함을 알려드립니다.

[서식2 : 서약서]

강진군민자치대학 교육참여 서약서
성 명		과정명
주소		연락처
위 본인은 강진군민자치대학 입학 및 교육에 참여함에 있어 지역농산업 발전에 기여함과 동시에 농산업분야 장인정신을 가진 전문농업경영인으로서 아래 사항을 성실히 이행할 것을 서약하며, 해당 서약을 지키지 못한 경우 강진군민자치대학장의 행정조치에 성실히 따를 것을 엄숙히 서약합니다. 1. 강진군민자치대학 입학부터 수료까지 1년의 교육과정동안 중도포기하지 아니하고 본 교육에 성실하게 참여한다. 2. 강진군민자치대학 타교육생에게 정신적, 물질적 피해를 야기하는 행동을 하지 아니한다. 3. 강진군민자치대학 교육운영과 관련하여 강진군민자치대학장 및 주임교수, 운영부서의 교육행정 조치에 성실히 따른다. 4. 강진군민자치대학의 운영지침 및 관련규정을 반드시 이행한다.
2015. 12. . 서약인 : (서명 또는 인) 강진군민자치대학장 귀하