[진료비 지급 청구서]
의료비 지 원 대상자	성 명				생년월일
	주 소
	대상자 유형	□의심환자 □확진환자
의 료 지 원	의 료 기 관 명			대표자			사업자 등록번호
	의료기관 주 소
	진 료 기 간
청 구 금 액
금 융 기 관 명		은행명	계좌번호					예금주
감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제65조 및 제68조에 따라 감염병환자등의 입원료, 조사, 진찰 등에 소요된 비용을 상기와 같이 신청합니다. 년 월 일 기 관 (상 호) 명 의료비용 청구자 대 표 자 (인) 귀하(주민등록지 관할 시도)