■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.12.30.> (앞쪽)
청소년증 (재)발급신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다.
접수번호			접수일				처리기간		14일
신청인 (본인)		성명			주민등록번호
		주소
		전화번호			휴대전화번호
		학교 밖 청소년 [ ] 해당 [ ] 해당없음
신청내용		신청구분	[ ]신규 [ ]재발급([ ]분실 [ ]훼손 [ ]기타)					사진 3㎝×4㎝ (모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 컬러사진)
		청소년증 수령방법	[ ]방문 [ ]등기우편
		등기우편 수령주소	(우 - )
대리 신청인		성명			관계	주민등록번호
		주소
		전화번호				휴대전화번호
위에 기재한 내용은 사실이며, 「청소년복지 지원법」 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조(제4조)에 따라 청소년증의 (재)발급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
강 진 군 수 귀하
제출서류	뒤쪽 참조									수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	신청인
	1. 사진 1매 2. 청소년증(청소년증이 훼손되거나 기재사항을 변경하는 경우) 3. 대리를 증명할 수 있는 서류(대리인이 신청하는 경우)
개인정보 이용ㆍ제공 동의서
본인은 「청소년복지 지원법」 제4조에 따른 청소년증에 관한 업무를 처리함에 있어 개인정보를 아래와 같이 이용하고 제공하는 것에 동의합니다. - 수집목적 : 청소년증 발급 및 제도개선, 청소년 복지지원을 위한 자료 처리 등 - 이용기간 : 만 19세가 된 바로 전날까지 - 제공기관 : 한국조폐공사, 우정사업본부(우체국) 및 학교 밖 청소년지원센터 등 청소년 복지지원을 위한 기관
			신청인		(서명 또는 인)
신 청 안 내
1. 신청자격: 9세 이상 18세 이하의 청소년 본인 또는 대리인 2. 대리 신청인은 친권자 등 법정대리인 또는 청소년시설에서 청소년을 실질적으로 보호하고 있는 사람을 의미합니다. 3. 대리신청일 경우 발급대상자의 인적사항을 기재하시기 바랍니다. 4. "등기우편"수령을 원하는 사람은 신청할 때 등기우편료를 납부하셔야 하며, 최초 발송일부터 5일 이내 3회 발송을 하였음에도 신청인의 사정으로 청소년증을 받지 못한 경우에는 신청인이 직접 발급신청기관을 방문하여 청소년증을 찾아가셔야 합니다. 5. "등기우편" 수령을 선택한 경우에는 "등기우편 수령 주소"란에 기재된 주소로 청소년증이 발송되므로 주소를 정확하게 기재하여야 합니다. 6. 등기우편으로 발송한 청소년증을 신청인이 아닌 다른 사람이 대리 수령하여 발생한 사고에 대하여 발급신청기관은 책임이 없음을 알려드립니다. 7. "청소년증 방문 수령"을 선택한 경우에는 신청 후 1년 이내에 청소년증을 찾아가시기 바라며 1년이 지나도 찾아가지 않은 청소년증은 파기됩니다. 8. "학교 밖 청소년"이란 다음의 어느 하나에 해당하는 청소년을 의미합니다. 가. 「초ㆍ중등교육법」 제2조의 초등학교ㆍ중학교 또는 이와 동일한 과정을 교육하는 학교에 입학한 후 3개월 이상 결석하거나 같은 법 제14조제1항에 따라 취학의무를 유예한 청소년 나. 「초ㆍ중등교육법」 제2조의 고등학교 또는 이와 동일한 과정을 교육하는 학교에서 같은 법 제18조에 따른 제적ㆍ퇴학처분을 받거나 자퇴한 청소년 다. 「초ㆍ중등교육법」 제2조의 고등학교 또는 이와 동일한 과정을 교육하는 학교에 진학하지 아니한 청소년 9. 제출하신 사진으로 본임임을 확인하기 곤란한 경우 발급기관은 신청인에게 보완을 요구할 수 있습니다.