강진군민장학재단 공고 제2014-2호

2014년도 하반기 강진군민장학재단 장학생 및

상반기 초ㆍ중 학업우수 장학생 선발 공고

ꊱ 2014년 하반기 강진군민장학재단 장학금

1. ‘14년 하반기 강진군민장학재단 장학생 선발계획 : 76명 / 10,010만원

(단위 : 명/만원)

총계 (a+b)	소계 (a)	성 적 우 수 분 야								특기자 분야
		계	고		전문대	대학교	대학원	관내 중학교 졸업자		계	초	중	고	대학교
			인문	전문				대학교	대학원
			3	2
76 (10,010)	39 (5,250)	32 (4,750)	5 (250)		4 (400)	17 (3,400)	1 (200)	4 (400)	1 (100)	7 (500)	2 (60)	2 (100)	2 (140)	1 (200)

소계 (b)	복 지 분 야					다문화분야			한부모․가정위탁			다자녀분야	장한학생 분야		시설보호 대상자 분야	명문대 분야
	계	중	고	전문대	대학교	계	중	고	계	중	고	대학교 (전문대)	덕수	늦봄
													2	1
37 (4,760)	14 (1,490)	3 (90)	4 (200)	2 (200)	5 (1,000)	2 (80)	1 (30)	1 (50)	4 (160)	2 (60)	2 (100)	5 (1,000)	3 (150)		1 (100)	5 (1,500)

귀농인 자녀분야
계	중	고	대학교
3 (280)	1 (30)	1 (50)	1 (200)

2. 신청자격 기준

가. 공 통

1) 공고일 현재 본인 또는 보호자가 강진군내에 1년 이상 거주하고 있는 자(공고일 기준)

2) 중･고등학생의 경우 강진군 관내 학교에 재학 중인 학생

3) 대학(원)생인 경우 강진군 관내 고등학교를 졸업하고 재학 중인 자

단, 관내 중학교를 졸업하고 관외 고등학교를 졸업한 대학(원)생은 성적우수분야의 관내

중학교 졸업자로 신청

4) 특기자분야(고등학생, 대학생)는 관내 중학교를 졸업하고 관외고등학교 재학 중 또는 졸업자 가능,

5) 귀농인자녀 분야(대학생)는 강진군 관내 고등학교를 졸업한 자 우선 선발하되, 귀농일 기준 관외

고등학교 졸업자도 후순위로 선발 가능

6) 1가족당 1명만 신청(형제 및 자매 또는 장학금 종류별로 중복 지급할 수 없음)

나. 지원 제외

1) 당해학기 타 장학금(중 30, 고 50, 전문대 70, 대학교 100만 원 이상) 수혜자는 제외

☞ 단, 국가장학금 수혜 대학생은 등록금 범위 내에서 중복수혜 가능

2) 국가 등으로부터 등록금, 수업료 등을 전액 지원받는 육․해․공군사관학교, 경찰대 등           매학기 등록금 납부 총액이 100만 원 이하인 대학 재학생 제외(전문대 70만 원 이하)

3) 부모 직장에서 자녀학비 지원제도에 의해 학자금을 지원 받은 경우

4) 강진군민장학재단 초ㆍ중ㆍ학업우수 장학금 ⇒ 직전학기 수혜자(‘14년 1월 수령자)

※ 장학금 이중 수혜자는 장학금 회수 조치 및 3년간 신청 자격 상실

5) 한국장학재단에서 학자금을 대출 받은 경우 장학금으로 대출금 우선 상환해야함.

3. 분야별 선정 기준

가. 성적우수 분야 : 성적 900,  생활정도 100

․ 직전학기 성적 상위 20% 이내<대학(원)생은 평균 ‘B학점’ 이상>

․ 재산세 50만 원 이하

나. 특기자 분야 : 상위 입상자, 수상횟수자 우선

․ 분야 : 체육, 과학, 컴퓨터, 문화예술, 만화, 기술, 수학 및 외국어경시, 기능올림픽 입상자 등

․ 직전 학기 기간 중 도 단위 협회, 연맹 이상의 단체나 기관에서 주관한 전국대회 3위    이내 입상자(장려상 포함), 전라남도대회 3위 이내 입상자 또는 이와 동등한 정도의   수상자로 강진군 및 대한민국을 빛낸 자

․ 초ㆍ중학생은 우리 군 관내 대회(군, 교육청 주관) 3위 이내 입상자 가능.

다. 복지분야 : 성적 300,  생활정도 700,

․ 직전학기 성적 상위 50% 이내인 자<대학생은 평균 ‘C학점’ 이상>

․ 보호자 전답 10,000㎡ 이하이고, 재산세 10만 원 이하

라. 다문화가정 분야 : 성적 500, 생활정도 500

․ 직전학기 성적 상위 50%이내인 자

․ 재산세 50만 원 이하

․ 강진군에 거주하는 다문화가정으로 가정형편이 어려운 자

마. 한부모․가정위탁 분야 : 성적 500, 생활정도 500

․ 직전학기 성적 상위 70%이내인 자

․ 재산세 50만 원 이하

․ 강진군에 거주하는 한부모 및 가정위탁 가정으로 가정형편이 어려운 자

바. 다자녀 분야 : 성적 500, 생활정도 500

․ 직전학기 성적 상위 50%이내인 만 30세 이하인 자<대학생은 평균 ‘C학점’ 이상>

․ 보호자 전답 40,000㎡ 이하이고, 재산세 10만 원 이하

․ 강진군의 다산정책에 적극적인 자로 자녀수가 3인 이상으로 대학교에 재학 중이거나 진   학예정자 (4자녀 이상 가산점 부여)

사. 장한학생(덕수학교, 늦봄문익환학교) 분야

․ 각 학교 고교과정에 재학 중인 학생으로서 품행이 방정하고 학업에 열중하고 있는 자

․ 선정기준 : 덕수학교장, 늦봄문익환학교장의 추천을 받아 선발

아. 시설보호대상자 분야

․ 시설보호대상자로 대학 재학생 및 신입생

․ 선정기준 : 시설보호대상자 원장의 추천을 받아 선발

자. 명문대 분야

․ 강진군 관내 고등학교 졸업생으로 서울대, 연세대, 고려대, 이화여대, 의대, 치대, 한의대 재   학생 중 상반기 미신청자.

․ 유학, 휴학, 군 입대, 기타 등으로 복학한 학생(증빙서류 제출)

※  2015년부터 이화여대는 명문대 제외됨.

차. 귀농인 자녀 분야 : 성적 500, 생활정도 500

․ 직전학기 성적 상위 50%이내인 자<대학생은 평균 ‘C학점’ 이상>

․ 재산세 50만 원 이하

․ 공고일 현재 1년 전부터 강진군에 주소를 두고 거주하는 귀농인 자녀

* 대학생은 관외 중ㆍ고등학교를 졸업한 학생 신청 가능, 다만, 관내학교졸업자 우선

4. 지원기준(1인 지급액)

가. 초등학교 20만 원,                 나. 중학교 30(특기자 50)만 원,

다. 고등학교 50(특기자 70)만 원      라. 전문대학교 100만 원

마. 대학교(원) 200/관외고졸 100만 원 / 명문대 300만 원

5. 신청서 교부 및 접수장소 : 읍ㆍ면사무소(현 주소지)

6. 신청 공고 및 접수기간 : 2014. 7. 17.(목) ∼ 8. 7.(목) / 22일간

7. 구비서류 : 붙임 참조

8. 선발절차 및 일정

가. 신청서 접수(읍․면) : 7. 17.(목) ～ 8. 7.(목) 18:00까지 / 22일간

나. 서류제출 : 읍ㆍ면 접수(취합) ⇒ 군청 제출<8. 7.(목) 18:00 도착분까지>

다. 장학재단 이사회 심의 및 확정 : 2014. 8. 26(예정)

라. 장학생 선발 발표 : 2014. 8. 27(수) / 강진군 홈페이지(www.gangjin.go.kr)

마. 장학금 지급 : 2014. 9. 3(예정)

ꊲ 2014년 상반기 초ㆍ중 학업우수 장학생 선발

1. ‘14년 상반기 초ㆍ중 학업우수 장학생 선발계획 : 103명 / 2,520만 원

가. 지원대상 : 1학기 성적이 우수하며 품행이 단정한 관내 초등학교 4학년～중학교

3학년 학생(관내 초ㆍ중 23개교 / 초등학교 14개교, 중학교 9개교)

나. 선발인원 : 103명(초등학교 57명, 중학교 46명) / 1학급당 1명씩

다. 지원금액 : 2,520만 원(초등학교 1,140만 원, 중학교 1,380만 원)

- 1인 지급액 : 초등학생 20만 원, 중학생 30만 원

라. 추천자 : 각 학교장

마. 추천기간 : 2014. 7. 31(목)까지 / 사전 공문 안내 참조

바. 제출서류 : 학교장 추천서(첨부), 추천자 내역

○ 추천자 내역

학교명	학년	반	성 명	주 소	입 금 계 좌				전 화
					은행명	계좌번호	예금주	관계

2. 신청자격 기준(제외대상)

가. 학급 인원 5명 미만 / 특수반 / 관외 주소를 둔 학생

나. 직전학기 수혜자 : 2014. 1월 수령자(‘13년 하반기)

※ 군민장학재단 장학금과 초ㆍ중 학업우수 장학금 중복 수혜 불가.

※ 문의 : 기타 자세한 사항은 강진군 총무과 교육단체팀(430-3722) 또는 해당 읍․면사무소

담당자에게 문의하시기 바랍니다.

2014.  7.  17.

강진군민장학재단 이사장

강진군민장학재단 장학생 신청 제출 서류

구 분	추 천 자	장 학 금 전 달 자	제 출 서 류
성적 우수 분 야	읍․면장	강진군민 장학재단 이 사 장	① 강진군민장학재단 장학금 신청서(공통) ② 읍 ․ 면장 확인서 ③ 주민등록 등본(공고일 기준 주민등록등본) ④ 직전학기 성적증명서 ⑤ 고등학교 졸업증명서(대학생의 경우) ⑥ 당해학기 등록금 납입고지서(원본대조필) ⑦ 세목별 과세(납세) 증명서 (2013년도1년분, 부･모 각각 1부씩 발급) ⇒ 세목별 과세증명서가 없는 경우 : 미과세 증명서 발급 기초생활보장수급자 경우 : 미과세 증명서 발급 ⑧ 의료보험료 납부확인서(2013년도1년분)와 건강보험증 사본 (부모님 각각 가입자 경우 부･모 각각 1부씩 발급) ※ 납부확인서에 납부액이 없는 월이 있는 경우 자격득실확인서 추가제출 ⇒ 의료보험료 납입증명서가 없는 경우 : 의료급여증서 발급 ⑨ 통장계좌 사본 ⑩ 관내 중학교 졸업증명서(관외 고등학교 졸업자에 한함)
각종 특기자 분 야	읍․면장		①,③,⑤,⑥,⑨ , 수상증서 사본, 경기실적증명서, 언론보도사항 등,관내 중학교 졸업증명서(관외 고등학교 졸업자)
복지분야	읍․면장		①,②,③,④,⑤,⑥,⑦,⑧,⑨, 기초생활수급자증명서(기초생활수급자만 해당)
다자녀 분 야	읍․면장		①,②,③,④,⑤,⑥,⑦,⑧,⑨, 가족관계증명서(자녀 3인 이상)
다문화 분 야	읍․면장		①,②,③,④,⑥,⑦,⑧,⑨ , 가족관계증명서, 혼인관계증계명서
한부모․ 가정위탁분야	읍․면장		①,②,③,④,⑤,⑥,⑦,⑧,⑨, 한부모가족증명서 * 가정위탁 확인은 신청서에 읍면 가정위탁 지원담당 날인
장한학생 분 야	덕 수 학교장		①,③,⑨, 덕수학교장 추천서
	늦봄문익환 학 교 장		①,③,⑨, 늦봄문익환학교장 추천서
시설보호대상자 분야	시설보호원장		①,③,④, ⑤, ⑨, 기초생활수급자증명서, 시설보호 원장 추천서
명문대학생 분 야	읍․면장		①,③,⑤,⑥⑨, 재학증명서, 등록금 납입고지서
귀농인 자녀 분 야	읍․면장		①,②,③,④,⑤,⑥,⑦,⑧,⑨,⑩ ⑪귀농정착 확인서(농업기술센터 발급)

* 학생,부,모 3명중 1명이라도 주민등록이 같이 없는 경우(사망 포함) 가족관계확인서 추가 제출

* 부모가 이혼했을 경우 혼인관계증명서 추가 제출

[별지 제①호 서식]

강진군민장학재단 장학금 신청서
신청인	성 명		한자( )			생년월일
	주 소					전화번호 (√ 필히 체크)	(자 택) (핸드폰)
	학 교 명					학과 및 학 년
신청 분야 (√ 필히 체크요망)			□ 성적우수 □ 특기자 □ 복지 □ 다문화 □ 한부모․가정 □ 다자녀 □ 장한학생 □ 시설보호 □ 명문대 □ 귀농인 자녀
가 족 상 황
성 명		본인과의관 계	연 령	직 업	연 락 처 (√ 필히 체크요망)			비 고
주거상황		□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 친척 □ 기타
재산상황		부동산 동 산	․주택 만원 ․토지(전답) 만원 ․임대보증금 만원 ․기 타 만원
본인은 강진군민장학재단장학금운영규정에 의거 2014년도 하반기 강진군민장학재단 장학금 지원대상자가 되고자 위와 같이 신청합니다. 2014년 월 일 신청인 (인) 서명 가능 보호자 (인) 서명 가능 강진군민장학재단 이사장 귀 하

※ 작성대상자 : 공통(신청분야, 연락처 반드시 기재)

[별지 제②호 서식]

읍․면장 확인서
성 명		주 소 (√ 공고일 기준)
학 교	학교 학과 학년
재산상태	재산세 납부총액 : 원 ※ 주택, 토지, 건물만 합산		전․답 : ㎡
			전 : ㎡		답 : ㎡
비 고	□ 국민기초생활보장 수급자 □ 차상위 계층 □ 가정위탁 □ 기타( )
위의 사실을 관련 장부와 대조하여 상위 없음을 확인함. 2014년 월 일 작성자 : 직 성명 (인) 확인자 : 읍･면장 (인) 강진군민장학재단 이사장 귀 하

※ 작성대상 : 성적우수, 복지, 다문화, 가정위탁․한부모, 다자녀분야에서 재산세, 전․답

면적 등 확인이 필요한 자

[별지 서식]

학 교 장(원장) 추 천 서
성 명		생 년 월 일
학 교	학교 학년 반
위 학생은 학교(원)내에서 품행이 단정하며 봉사정신이 투철하므로 강진군민장학재단 장학금운영규정에 의거 강진군민장학재단 장학금 지원대상자로 추천합니다. 2014년 월 일 학 교 장(원장) □ 강진군민장학재단 이사장 귀 하

※ 작성대상 : 장한학생(늦봄학교장, 덕수학교장), 시설보호대상자 분야

2014년 상반기 초ㆍ중 학업우수 장학생 추천자

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

강진군민장학재단은 장학금 지원 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는

「개인정보 보호법」 15조, 제17조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하 ‘신용정보법’) 제32조, 제33조, 및 제34조에 따라

본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 또는 제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

수집․이용 목적

학자금지원

(장학 또는 대출)

■ 학자금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단

■ 민원 처리         ■ 법령상 의무이행 등

이중지원

확인․반환(상환)안내

■ 이중지원 판단 및 확인       ■ 이중지원사유 해소를 위한 안내

※ 이중지원 : 동일 학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금 초과하여 이중지원 받은 경우

수집․이용 항목

■ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등 연락처

■ 학자금지원정보 : 지원상품종류, 지급일시, 지급금액 및 상환금액 등 학자금지원 내역 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유․이용기간

위 개인정보는 제공․조회에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업시까지 위 제공․조회 목적을 위하여 보유․이용

됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유․이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 학자금지원 신청․선정․지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집․이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이요하는 것에 동의합니다.  (동의함 □   동의하지 않음 □)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호]      (동의함 □   동의하지 않음 □)

2. 제공․조회에 관한 사항

제공․조회대상

기관

■ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부, 농림수산식품부     등과 그 산하기관)

■ 법원행정처

■ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

■ 학국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

■ 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인     및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금 지원하는 기관

■ 「지방공기업법」에 따른 지방 공기업

■ 「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」 제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을     하는 비영리재단법인

■ 「고등교육법」 제2조에 따른 학교, 「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학, 「평생교육법」 제33조 제3항에     따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력․학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등

■ 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

■ 「취업 후 학자금 상환 특별법」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

■ 「공직자윤리법」 제3조의 2에 정하는 공직유관단체

■ 업무위탁업체에 대한 제공 - 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

제공․조회

목적

학자금지원 (장학 또는 대출)	■ 학자금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단 ■ 민원 처리 ■ 법령상 의무이행 등
이중지원 확인․반환(상환)안내	■ 이중지원 판단 및 확인 ■ 이중지원사유 해소를 위한 안내

제공․조회할

개인정보항목

■ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소, 전자우편 주소, 전화번호 등 연락처

■ 학자금지원정보 : 지원상품종류, 지급일시, 지급금액 및 상환금액 등 학자금지원 내역 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 제공․조회에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업시까지 위 제공․조회 목적을 위하여 보유․이용

됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유․이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 학자금지원 신청․선정․지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

제공․조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.  (동의함 □   동의하지 않음 □)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호]      (동의함 □   동의하지 않음 □)

2014년   월    일

성명 :          서명 또는 (인)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집․이용․제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

신청인 서약서

본인은 강진군민장학재단의 장학금 신청인으로서 강진군민장학재단으로부터 장학금을 받는 동안

등록금 범위를 초과하여 중복지원을 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환 또는 상환할 것을

서약합니다. 또한 이를 위반할 시 매 학기 신청이 제한될 수 있음을 동의합니다.

<이중지원의 범위>

구 분		종 류
중복지원해당 학자금 지원기관		■ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부, 농림수산 식품부 등과 그 산하기관) ■ 법원행정처 ■ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관 ■ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수타기관 ■ 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관 ■ 「지방공기업법」에 따른 지방 공기업 ■ 「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」 제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인 ■ 「고등교육법」 제2조에 따른 학교, 「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학, 「평생교육법」 제33조 제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력․학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등 ■ 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ■ 「취업 후 학자금 상환 특별법」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ■ 「공직자윤리법」 제3조의 2에 정하는 공직유관단체
학자금종류	대출	(예시) ■ 한국장학재단 - 든든학자금(취업 후 상환 학자금 대출) 및 일반상환학자금 및 WEST 대출, 농어촌출신 대학생학자금융자 등 ■ 공무원연금공단, 사립학교교직원연금공단, 근로복지공단, 국가보훈처, 국방부 등에서 취급하는 대출상품
	장학금	(예시) ■ 한국장학재단에서 취급하는 국가장학금 Ⅰ․Ⅱ유형, 대통령과학장학생, 대통령드림장학생, 국가장학생(이공계 및 인문사회계), 국가연구장학생(이공계 및 인문사회계), 전문대학성적우수장학금, 사랑드림장학금 등 ■ 정부, 공공기관, 민간장학재단, 기업, 대학, 지자체, 지방공기업 등으로부터 지급 받은 장학금 ■ 기타 정부지원 장학금(군장학금, 국가유공장학금, ‘BK21’, ‘NURI’ 등 정부지원 문제해결인력 양성지원사업 유형에 참여하여 장학금 또는 장학금 성격의 인건비를 지원받은 경우 등
	기타 학비 지원	■ 부모의 직장 등으로부터의 학비 지원 - 부모 또는 후견인의 직장에서 시행하는 근로자 본인 또는 자녀 ‘학비 지원제도’에 의해 등록금을 지원 받는 경우
중복지원 예외사항		■ 근로장학금, 멘토링장학금, 연구(보조)원 수당, 식비, 생활비 무상보조 및 대출, 교육 훈련비, 연수 체재비, 기숙사비, 간부장학금 등의 추가 지원은 등록금과 무관할 경우 인정 ※ 단, 등록금의 전액 또는 일부지원 형태(등록금 감면)인 경우는 불인정 ■ 1회성 포상 성격의 상금 또는 지원금

2014년    월    일

성명 :         (서명 또는 인)