의료급여진료비 대불 신청

1. 민원인이 해야 할 사항

가. 신청서 및 구비서류 제출

1) 종류(의료급여법 시행규칙 제27조)

○ 구비서류

- 대불신청서 1부

2) 제출처 및 처리기간

제 출 처	처리기간
군청 사회복지과	즉 시

나. 수수료 및 기타비용의 납부 : 없음

2. 행정기관의 검토 사항

관 련 규 정	심 사 기 준
의료급여법 제20조(급여비용의 대불) - 급여비용의 일부를 의료급여기금에서부담하는 경우에 그 나머지 급여비용에 대하여는 수급권자 또는 2부양의무자의 신청에 의하여 의료보호기금에서 이를 대불할 수 있다	의료급여법 제20조에 의하여 수급권자 또는 2부양의무자 대불신청이 있을때는 별지 제19호 서식에 의한 신청서를 진료를 행한 의료급여기관의 확인을 받아 시장․군수․구청장에 제출하면 된다.

3. 처리흐름도

의료급여진료비 대불신청서 작성 (진료기관확인)	→	접 수		→		관련법규 검 토
(민 원 인)		(사회복지과)				(사회복지과)
진료기관에 진료비지급	→		진료비대불여부 통 보
(사회복지과 사회담당)			(사 회 담 당)

급 여 비 용 대 불 신 청 서					처리기간
					지체없이
세 대 주 성 명			주민등록번호
수 급 권 자 성 명			주민등록번호
주 소
진 료 기 간
의 료 급 여 관 명
급여 비용	급여비용총액
	본인부담금
	현금납부액
	대불신청액
의료급여법 제20조 및 동법시행규칙 제27조제1항의 규정에 의하여 대불을 신청하며 대불금은 보장기관에서 정하는 바에 의하여 상환할 것을 약속합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 성 명 : (서명 또는 인) 의료급여기관명 : 대 표 자 : (인) (시장․군수․구청장) 귀하
급 여 비 용 대 불 승 인 서 의료급여법시행규칙 제27조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 대불을 승인 합니다. 년 월 일 (시장․군수․구청장) 인 의료급여기관 대표자 귀하
※ 비 고 이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 행한 의료급여기관의 확인 을 받아 해당 시장․군수․구청장에게 제출하여야 하며, 시장․군수․구청 장은 대불 승인을 할 경우 대불승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하 며, 수급권자는 대불승인서를 의료급여기관에 제출하여야 한다.