<서식 2> 개인정보 제공 동의서

전남형 난임부부 시술비 지원 개인정보 제공 동의서

전남형 난임부부 시술비 지원 신청과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：전라남도, 전라남도 시군 보건소, 난임시술기관, 국민건강보험 공단의 난임부부 지원사업 ❐ 개인정보화일(DB) 수집의 목적 ○ 전남형 난임부부 시술비 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 전남형 난임부부 시술비 신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 전남형 난임부부 시술비 지원 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 전남형 난임부부 시술비 지원이 타 지원사업과 연계될 경우 활용(안내문자 전송 등) ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 가족원, 난임원인, 임신시도기간, 이전보조생식술 이행여부, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수 등), 혼인관계, 출생아의 출생･성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 전라남도, 전라남도 시군 보건소에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용 시 ： 영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 난임진단서 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(1년이상 거주여부, 세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계, 혼인 여부 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 난임부부지원 신청, 시술현황, 지원내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 난임부부지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 사실상 혼인일 경우 당사자 시술동의서, 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 서류 ○ 사실상 혼인이면서 시술당사자가 외국인일 경우 1년 이상 국내 거주 확인 문서 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
이 름	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ시술비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 2021년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
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※ 관계표시 방법：본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.