<서식 1> 전남형 난임부부 시술비 지원 신청서
전남형 난임부부 시술비 지원 신청서
신청인 (난임 부부 중 여성)		이름			주민등록번호 또는 외국인등록번호
		주소
		전화번호			이메일
배우자		이름			신청인과의 관계
		주소
		전화번호			이메일
시술 종류 및 차수		시술 종류 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정			시술 회차
인적사항 확인		신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
		배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
가구 소득확인		가구원 수(명)		건강보험료 고지금액(합산금액)
※ 유의사항 1. 전남형 난임부부 시술비 지원사업은 건강보험 적용횟수 소진자를 대상으로 하므로 난임 시술비 건강보험 적용자는 추후 대상자 부적격 확인 시 지원 불가 또는 환수 조치 2. 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지급시 환수 조치 3. 전남형 지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 시 성실히 응답할 의무가 있음 4. 첨부서류 2~4의 경우 ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 제출 생략 가능
위 기재사항 중 허위사실이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 시술비 지급 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 전남형 난임부부 시술비 지원을 신청합니다.
2021년 월 일
신청인(대리인)			(서명 또는 인)
시ㆍ군ㆍ구 보건소장 귀하
첨부서류	1. 난임 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 (기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 사실상 혼인인 경우 - 당사자 시술동의서 1부, 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부 - 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부 * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 8. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음