주민복지과

민  원  사  무  목  록

연번	처리부서	민 원 사 무 명	처리일수	쪽
1	주민복지과	의료급여증(추가, 재발급)신청	즉시	4
2	주민복지과	참전유공자 명예수당 지급 신청	15일	6
3	주민복지과	참전유공자 사망위로금 지급 신청	15일	9
4	주민복지과	사회복지서비스 및 급여제공 신청	14일/60일	12
5	주민복지과	장애인 복지시설의 신고 등록	20일	26

의료급여증 발급[재발급)신청

1. 사무안내

의료급여를 받을 수 있는 자격을 가진 자가 발급받은 의료급여증의 분실, 훼손, 의료급여에 관한 기록 등을 할 수 없게 된 경우 의료급여증 및 그 변경을 증명하는 서류를 첨부하여 의료급여증을 변경 또는 재발급 받고자 할 경우 신청하는 민원사무입니다.

2. 신청대상자 : 본인 또는 위임받은 자

3. 신청방법 : 방문

4. 관련법규

❍ 의료급여법 시행규칙 제12조제3항

5. 수 수 료 : 무료

6. 구비서류 : 신청서, 의료급여증, 변경을 증명하는 서류 등

7. 처리기간 및 제출처

제 출 처	처리기간	처리부서	협의부서	비고
강진군	즉시(3시간이내)	주민복지과	-

8. 민원처리 흐름도

	신청서 작성			▶	접 수		▶		자격확인		▶		발 급
	(민원인)			(민원봉사과)				(주민복지과)				(민원인)
	▲												▲

■ 의료급여법 시행규칙[별지 제8호서식] <개정 2013.12.13>
의료급여증	[ ]추가발급 [ ]재발급	신청서
접수번호		접수일자		발급일자		처리기간	즉시
신청인	성명	주민등록번호
도로명주소	전화번호
세대주 성명	세대주 생년월일
신청사유(추가발급ㆍ재발급)
「의료급여법 시행규칙」 제12조제3항에 따라 의료급여증 추가발급ㆍ재발급을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 의료급여증(잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 추가발급 사유(수학ㆍ보육 등) 또는 재발급 사유(의료급여증의 분실, 기재사항 변경 등)를 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품))

참전유공자 명예수당 및 사망위로금 지급 신청

1. 사무안내

6.25전쟁, 월남전 등 참전의 명예를 기리고 군민의 애국애족 정신함양에 이바지한 자 중 강진군에 주소를 두고 있는 참전유공자에게 지급하는 명예수당 및 사망위로금을 지급하는 민원사무입니다.

2. 신청대상자 : 참전유공자 및 유족

3. 신청방법 : 방문

4. 관련법규 : 강진군 참전유공자 명예수당 및 사망위로금 지급조례

5. 수 수 료 : 무료

6. 구비서류 : 신청서, 주민등록증, 국가유공자증, 가족관계증명서, 통장 사본

7. 처리기간 및 제출처

제 출 처	처리기간	처리부서	협의부서	비고
주소지 읍면사무소	15일	주민복지과	.

8. 민원처리 흐름도

	신청서 작성			▶	접 수		▶	자격 의뢰		▶	결 재		▶		지급 (군)
	(민원인)			(읍면)			(보훈청) (주민복지과)						(민원인)
	▲													▲

[별지 제1호서식]

보훈등록번호

<처리기한: 15일>

참전유공자 명예수당 지급신청서

신청인

성  명

생년월일(성별)

주  소

(전화번호:          )

계좌정보

(은행, 예금주, 계좌번호)

유공자

성  명

생년월일(성별)

관  계

사망일

신청인은 위 사무 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의안함

이용기관명	전라남도 강진군	공동이용 행정정보	국가유공자(유족)확인원, 주민등록등·초본, 통장사본

신청인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 이용기관은「개인정보보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

□ 동의  □ 동의안함

※ 만일 본인이 위 행정정보공동이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출해야 합니다.

「강진군 참전유공자 명예수당 및 사망위로금 지급 조례」제6조

규정에 의거 수당지급을 신청합니다.

년       월       일

신청 및 동의인          (서명 또는 인)

강진군수 귀하

구비서류

1. 주민등록증 및 통장사본 1부.

2. 가족관계증명서(신청인이 배우자인 경우) 1부.

수수료

없  음

[별지 제2호 서식]

보훈등록번호

<처리기한: 15일>

참전유공자 사망위로금 지급신청서

유공자 또는 유족

성  명

생년월일(성별)

주  소

사망일

신청인

성  명

생년월일(성별)

주  소

(전화번호:               )

관  계

계좌정보

(은행, 예금주, 계좌번호)

신청인은 위 사무 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의안함

이용기관명	전라남도 강진군	공동이용 행정정보	국가유공자(유족)확인원, 주민등록등·초본, 통장사본

신청인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 이용기관은「개인정보보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

□ 동의  □ 동의안함

※ 만일 본인이 위 행정정보공동이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출해야 합니다.

「강진군 참전유공자 명예수당 및 사망위로금 지급 조례」제6조

규정에 의거 사망위로금 지급을 신청합니다.

년       월       일

신청 및 동의인          (서명 또는 인)

강진군수 귀하

구비서류

1. 유공자(또는 유족)와 신청인의 관계 증명 서류 1부.

2. 신청인의 주민등록증 및 통장사본 1부.

수수료

없  음

보훈대상자 명예수당 및 사망위로금 지급 신청

1. 사무안내

전몰군경유족, 상이군경, 무공수훈자 및 유족, 재향군인 등 국가보훈대상자 중 강진군에 주소를 두고 있는 대상자에게 명예수당 및 사망위로금을 지원하고 있는 민원사무입니다.

2. 신청대상자 : 보훈대상자 및 유족

3. 신청방법 : 방문

4. 관련법규 : 강진군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례

5. 수 수 료 : 무료

6. 구비서류 : 신청서, 주민등록증, 국가유공자증, 가족관계증명서, 통장 사본

7. 처리기간 및 제출처

제 출 처	처리기간	처리부서	협의부서	비고
주소지 읍면사무소	15일	주민복지과	.

8. 민원처리 흐름도

	신청서 작성			▶	접 수		▶	자격 의뢰		▶	결 재		▶		지급 (군)
	(민원인)			(읍면)			(보훈청) (주민복지과)						(민원인)
	▲													▲

[별지 제1호서식]

보훈등록번호

<처리기한: 15일>

국가유공자 보훈명예수당 지급신청서

신청인

성  명

생년월일(성별)

주  소

(전화번호:          )

계좌정보

(은행, 예금주, 계좌번호)

유공자

성  명

생년월일(성별)

관  계

사망일

신청인은 위 사무 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의안함

이용기관명	전라남도 강진군	공동이용 행정정보	국가유공자(유족)확인원, 주민등록등·초본, 통장사본

신청인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 이용기관은「개인정보보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

□ 동의  □ 동의안함

※ 만일 본인이 위 행정정보공동이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출해야 합니다.

「강진군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례」제13조

규정에 의거 수당지급을 신청합니다.

년       월       일

신청 및 동의인          (서명 또는 인)

강진군수 귀하

구비서류

주민등록증 및 통장사본 1부.

수수료

없  음

[별지 제2호 서식]

보훈등록번호

<처리기한: 15일>

국가유공자 사망위로금 지급신청서

유공자 또는 유족

성  명

생년월일(성별)

주  소

사망일

신청인

성  명

생년월일(성별)

주  소

(전화번호:               )

관  계

계좌정보

(은행, 예금주, 계좌번호)

신청인은 위 사무 처리를 위하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보공동이용을 통해 이용기관의 업무처리 담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

□ 동의  □ 동의안함

이용기관명	전라남도 강진군	공동이용 행정정보	국가유공자(유족)확인원, 주민등록등·초본, 통장사본

신청인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 이용기관은「개인정보보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

□ 동의  □ 동의안함

※ 만일 본인이 위 행정정보공동이용에 대해 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출해야 합니다.

「강진군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례」제13조

규정에 의거 사망위로금 지급을 신청합니다.

년       월       일

신청 및 동의인          (서명 또는 인)

강진군수 귀하

구비서류

1. 유공자(또는 유족)와 신청인의 관계 증명 서류 1부.

2. 신청인의 주민등록증 및 통장사본 1부.

수수료

없  음

사회보장급여 제공(변경) 신청

1. 사무안내

기초생활보장, 영유아, 아동수당, 아동·청소년, 기초연금, 장애인복지,   차상위계층, 한부모가족, 의료급여, 사회복지서비스(바우처), 아이돌봄 등 복지서비스를 받고자 하는 자가 사회보장급여 제공을 신청하는 민원사무입니다.

2. 신청대상자 : 본인, 친족 및 관계인(보호대상자의 위임장 지참)

3. 신청방법 :  주민등록상 주소지 읍ㆍ면사무소 방문

4. 관련법규

❍ 국민기초생활보장법 제21조

❍ 의료급여법 제3조

❍ 초중등교육법 제60조의 5

❍ 장애인복지법 제49조

❍ 장애인연금법 제8조

❍ 장애아동복지지원법 제13조

❍ 영유아보육법 제34조

❍ 아이돌봄지원법 제24조

❍ 기초연금법 제13조

❍ 한부모가족지원법 제11조

❍ 청소년복지 지원법 제15조

5. 수 수 료 : 없음

6. 구비서류

보장구분	신 청 서	구비서류
- 기초생활보장 (생계, 의료, 주거, 교육) - 영유아, 아동수당 - 아동 ·청소년 - 기초연금 - 장애인 - 한부모가족지원 - 차상위계층지원 (차상위장애, 차상위자활, 본인부담경감, 차상위계층 확인사업) - 사회서비스 (바우처)이용권 - 아이돌봄서비스 - 초․중․고 학생교육비 지원	- 사회보장급여 (변경)신청서 - 사회서비스 이용권 (바우처) 제공(변경) 신청서	- 소득ㆍ재산신고서 - 금융정보 등 제공동의서 (부양의무자포함) - 임대ㆍ차계약서, 사용대차 확인서 - 외국인등록사실증명서 - 위임장 및 신분확인서류 - 기타 필요한 서류

※ 구비서류는 사업별로 해당하는 서류만 제출하면 됩니다.

7. 처리기간 및 제출처

제 출 처	처리기간	처리부서	경유․협의부서	비 고
읍ㆍ면	14일 ~ 60일	주민복지과	-

❍ 사업별 처리기한 안내

□ 14일 : 유아학비, 사회서비스(바우처) 이용권

□ 30일 : 청소년특별지원, 영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후 활동서비스

□ 30일 : 기초생활보장, 아이돌봄서비스지원, 기초연금, 장애인연금,

아동수당, 한부모가족(연장시 60일)

□ 60일 : 초중고 학생 교육비 지원(연장시 90일)

8. 민원처리 흐름도

신 청 (읍․면)		조 사 (통합조사)		보장결정 (통합조사)		급여․서비스 (사업팀)		변동관리 (통합조사)		보장중지 (통합조사)

※ 초․중․고 학생 교육비 지원사업은 보장등록 이후 처리는 각급 학교에서 처리

※ 차상위본인부담경감은 보장등록 이후 처리는 국민건강보험공단에서 처리

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호서식] <개정 2021.1.1>												(1 면)
사회보장급여 신청(변경)서
처리기간				별도안내
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)			세대주와의 관계		전화번호
	주소	(실거주지 주소1) : )								휴대전화
										전자우편
가족사항	세대주와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호 등)		동거여부 (미동거사유)	학력·재학여부 (학교명/학년반)	건강상태 (장애/질병)	취업상태			전화번호 (집/직장)
										직업	직장명
	1. 배우자 관계2) ( [ ]법률혼 [ ]사실혼 [ ]사실상 이혼) 2. 외국여권 소지자명3): _______,________ 3. 국외출생자명4): ___________, ___________ 4. 복수국적자명5): ___________, ___________
부 양 의 무 자6)	수급자와의 관계		성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		주 소			가구원수	전화번호
	의
	의
	의
	의
급여 계좌	신청인과의 관계		성 명		금융기관명		계좌번호			비고(사유)7)
통지방법			[ ] 서면 [ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 기타 ( )
작성방법
1) 주민등록상 주소와 실제 거주지의 주소가 다른 경우 실제 거주지의 주소 기재(주거급여 신청자 중 임차가구에 한함) 2),3) 해당자에 한함 4),5) 아동수당, 양육수당 신청대상에 한함 6) 부양의무자 조사 사업 해당자에 한함(부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자, 다만 사망한 1촌의 직계혈족의 배우자는 제외) 7) 동일보장가구원의 계좌가 아닐 경우 사유를 반드시 기재하고, 디딤씨앗계좌(CDA) 또는 압류방지통장이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2 면)
보장구분		사회보장급여 내용
기초생활보장		[ ]생계급여 [ ]의료급여 [ ]주거급여([ ]자가 [ ]임차8) [ ]기타9)) [ ]교육급여
영유아		[ ]양육수당(대상자 이름 : ), ([ ]가정양육수당 [ ]장애아동양육수당 [ ]농어촌양육수당) [ ]종일제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : ), [ ]시간제 아이돌봄서비스(대상자 이름 : )
아동수당		[ ]지급대상아동이름: ① ② ③
아동 ㆍ 청소년		[ ]초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원		① 방과후학교자유수강권 ② 급식(중식)비 ③ 고교학비지원 ④ 교육정보화지원(PC, 인터넷통신비+유해차단서비스) [PC 신청 여부 : [ ]신청 [ ]미신청] [통신사 [ ]KT [ ]SK브로드밴드 [ ]LG U+ [ ]SK 텔레콤 [ ]기타( )] [인터넷 가입(예정)자 성명 : , 주민번호 : ] * (필수) 본인 관련 정보를 정부, 지방자치단체 및 지정 기관(PC 설치업체, 인터넷통신회사)에 제공 동의[ ]
		[ ]소년ㆍ소녀가정 보호비 [ ]청소년특별지원 ([ ]연장신청)
노 인		[ ]기초연금([ ]배우자 동시신청)
장 애 인		[ ]장애인연금([ ]배우자 동시신청 [ ]차상위 부가급여) [ ]장애수당 [ ]장애아가족양육지원 [ ]장애아동수당 [ ]장애인자립자금 대여
한부모 가족		[ ]한부모 가족지원(급여지급, 증명서 발급) [ ]청소년 한부모 자립지원(급여지급, 증명서 발급)
기 타		[ ]차상위계층 확인 [ ]차상위 본인부담경감 [ ]차상위 자활급여 [ ]시설이용․입소 [ ]차상위 자산형성 [ ]타법 의료급여10) ( ) [ ]개발제한구역 거주민 생활비용보조 [ ]사회복지공동모금회 등 서비스 의뢰 및 연계 [ ]다문화가족 방문교육서비스
복지대상자 요금 감면 (대행)신청
자격구분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
감면 서비스		전체 신청	[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청	[ ] 전기요금			[ ] TV수신료 면제		[ ] 휴대전화요금
			[ ] 지역난방요금			[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속·정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호		이동통신사
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
							[ ] KT [ ] SK 텔레콤 [ ] LG 유플러스
개인정보 수집 및 활용 동의									확 인 (√ 체크)
1. 수집·이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(기초생활보장은 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보, 영유아 및 한부모 가족은 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 노인 및 장애인은 본인 및 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
2. 제3자 제공에 관한 사항 □ 제공받는 자: 한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자,. 지역난방공사 □ 제공받는 자의 이용 목적: 요금감면 (대행)신청 및 요금감면 대상 자격변동 여부 확인 □ 제공할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 □ 제공받은 자의 개인정보 보유·이용 기간: 요금감면대상 자격상실 후 5년이 경과하면 파기함을 고지합니다. □ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부시 요금감면 (대행)신청이 제한됩니다.									[ ]
선택적 동의									동 의 (√ 체크)
1. 장애인연금의 차상위 부가급여를 신청하여 차상위 자격이 확인되었으나, 위탁 심사결과 장애인연금법 시행령 제2조에 해당되지 않는 등록장애인일 경우, 장애인연금 신청일을 장애수당 신청일로 처리하는데 동의합니다.									[ ]
2. 사회복지공동모금회 등 서비스연계를 신청하는 경우, 신청을 대행하고 필요한 경우 관련 정보(성명, 주소, 연락처, 자격정보 등)를 제공하는 것에 동의합니다.									[ ]
3. 교육급여를 신청한 경우, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다.									[ ]
4. 기초생활보장급여를 신청한 경우 차상위계층 지원사업(차상위계층 확인, 차상위 본인부담경감, 차상위 자활급여)을 신청한 것으로 처리하는 것에 동의합니다. 기초생활보장급여가 전부 중지된 경우 관련 개인정보를 활용하여 차상위계층 지원사업을 신청하는것에 동의합니다.									[ ]
5. 차상위계층 지원사업 수급 중 소득이나 재산 등이 변동된 경우 관련 개인정보를 활용하여 「국민기초생활보장법」제21조의 제2항에 따라 기초생활보장급여를 신청하는 것에 동의합니다.									[ ]
유 의 사 항									확 인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력, 복수국적발생 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
5.「국민기초생활 보장법」 제8조의2 제1항 제3호, 같은 법 시행령 제5조의6 제2항 제3호에 따른 부양의무자 기준 미적용 요건이 향후 변경되는 경우(부양의무자 또는 그 가구원의 기초연금ㆍ장애인연금 수급권 소멸ㆍ상실 또는 지급 정지, 장애정도 하향조정 등)에는 같은 법에 따른 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 부양의무자 조사를 위한 서류(‘금융정보등 제공동의서’ 등) 제출이 필요할 수 있습니다.
6. 요금감면 (대행)신청을 한 경우 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자 지역난방비감면 : 지역난방공사
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 동의와 선택적 동의 및 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인)11) 성명 : (서명 또는 인) (배우자 동시신청 시) 배우자 : (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ교육감 귀하
8) 민간ㆍ공공임차, 사용대차, 공동생활가정 거주자, 9) 가정위탁(입양대상), 보장시설, 타 법령 우선지원 주거시설, 공공운영 공동생활가정 등, 10) 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제10호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자, 11) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등

(3 면)
안 내 사 항
처 리 기 한	- 14일 : 유아학비 - 30일 : 기초생활보장(연장시 60일), 아이돌봄서비스지원(연장시 60일), 기초연금(연장시 60일), 장애인연금(연장시 60일), 청소년특별지원, 아동수당(연장시 60일), 한부모가족(연장시 60일) - 60일 : 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비 지원(연장시 90일)
관 계 법 률	보장구분		해당 법률
	기초생활보장		기초생활보장법, 의료급여법, 초ㆍ중등교육법, 주거급여법
	영유아		영유아보육법, 아이돌봄지원법
	아동 ㆍ 청소년		초ㆍ중등교육법, 학교 밖 청소년법, 청소년복지 지원법, 아동수당법
	노인		기초연금법
	장애인		장애인연금법, 장애인복지법, 장애아동 복지지원법
	한부모가족		한부모가족지원법
	기타		기초생활보장법, 국민건강보험법, 의료급여법, 개발제한구역법
신청시 구비서식			추가 제출서류
기초생활보장, 기초연금, 초ㆍ중ㆍ고 학생 교육비, 장애인, 장애인연금, 한부모가족, 기타(타법의료급여12), 개발제한구역 생활비용 보조, 차상위계층 확인)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식) 금융정보등제공동의서 (별지 제1호의3서식)	1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득ㆍ재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료 (보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. 청소년한부모자립지원대상자 중 자립촉진수당 신청자 - 취업훈련확인서, 취업확인서, 검정고시학원등록증빙자료, 재학증명서 또는 이와 동등한 효력을 가지는 서류 중 하나이상 제출 9. 노숙인 확인서 등(해당자에 한함) 10. 아이돌봄서비스 신청의 경우 취업증빙 서류 11. 농어촌양육수당 신청의 경우 농어업경영체 등록 확인서 또는 농업인확인서 12. 차상위 자산형성 신청의 경우 별지 제13호서식 희망ㆍ내일키움통장 참여(변경) 신청서 13. 임대차계약서, 사용대차확인서 등 임차가구임을 증빙할 수 있는 서류(주거급여 임차수급자에 한함) 14. 복수국적자의 경우, 기본증명서 상세, 가족관계증명서 사본 각 1부 , 외국여권 사본1부(외국여권소지자), 국내여권 사본 1부(국내여권소지자) 단, 외국여권 및 국내여권이 모두 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서 15. 복수국적자가 아닌 국외출생자의 경우, 국내여권 사본 1부 단, 국내여권이 없는 경우 여행증명서 사본 또는 출입국사실증명서
노인, 아동 ㆍ 청소년, 기타(차상위본인부담 경감, 차상위 자산형성)		소득ㆍ재산신고서 (별지 제1호의2서식)
제출하는 곳		관할 시ㆍ군ㆍ구청(읍ㆍ면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
12)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의5서식] <신설 2020.1.1>
복지대상자 요금 감면 (대행)신청서
자 격 구 분		[ ] 기초생활보장수급자 ([ ] 생계 [ ] 의료 [ ] 주거 [ ] 교육) [ ] 차상위계층 [ ] 장애인 [ ] 한부모가족 [ ] 기초연금
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)				세대주와의 관계				전화번호
	주소										휴대전화
감면 서비스		전체 신청		[ ] ※ 전체서비스 (대행)신청 시 체크
		선택 신청		[ ] 전기요금		[ ] TV수신료 면제				[ ] 휴대전화요금
				[ ] 지역난방요금		[ ] 도시가스요금
※ 아래항목 작성 시 신속·정확하게 요금감면대상 확인이 가능하며, 미 작성 및 부정확한 정보를 작성 시 감면서비스 (대행)신청이 제한될 수 있습니다. ∘ 전기 고객번호 : ∘ 지역난방 열사용자번호 : ∘ 이동통신사 [ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스 ∘ 도시가스 (사용계약자명 : 사업자명 : 고객번호 : )
가구원 추가 기재 (휴대전화 요금할인 신청시)
가족 사항	신청인과의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)		휴대전화 번호			이동통신사
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
								[ ]KT [ ]SK 텔레콤 [ ]LG 유플러스
본인(대리신청인 포함)은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 요금 감면 및 복지자원 연계를 (대행)신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
유의사항
1. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관 (한국방송공사, 한국전력공사, 이동통신사, 한국가스공사, 도시가스사업자, 지역난방공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 및 복지자원 연계서비스 등의 신청을 대행하고 개인정보(고유식별정보 포함)를 상기 기관에 제공하는 것에 동의합니다. (※제공하는 항목 : 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처, 자격정보, 고객번호 등) 2. 복지대상자 요금감면을 받을 경우, 자격변동 내용을 정기적으로 관계기관에서 확인할 수 있습니다. 3. 요금감면 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환하지 아니합니다. 4. 본 감면 신청과 관련한 결정 또는 서비스 제공에 대해서는 해당 기관에 직접 문의하시기 바랍니다. ※ TV 수신료 및 전기요금 : 한국전력공사, 휴대전화요금 : 이동통신사, 도시가스요금 : 도시가스사업자, 지역난방비감면 : 지역난방공사
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

별지 2 [별지 제1호의2서식]
소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원		원			원				원
		일용근로	원		원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )		원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원		원			원				원
		어업소득	원		원			원				원
		기타(자영업)	원		원			원				원
	재산 소득	임대소득	원		원			원				원
		이자소득	원		원			원				원
		연금소득	원		원			원				원
	기타 소득	정기지원 사적이전소득 (□무료임대)	원		원			원				원
		공적이전소득2)	원		원			기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		원					토 지		원
	선 박		원					입목재산		원
	항공기		원					어업권		원
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전․월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		원
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계․기구류( 원) □ 기타( 원)			분양권			원
						조합원 입주권			원
						회원권			원
	기타 산정되는 재산		소계 (A-(B+C+D))						원
			(A) 일정기간3) 이내에 증여하거나 처분한 재산가액						원
			(B) 다른 재산의 구입금액						원
			(C) 부채 상환액						원
			(D) 의료비 등 개별가구원이 소비한 금액						원
부채	금융기관 대출금		원				금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	개인간 부채		□ 판결문․화해․조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출비용4)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣에 따라 받은 재활보조금․피부양보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 20 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장․교육감 귀하
1) 별지 제1호서식 사회보장급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품 3) 기초연금, 장애인연금은 2011년 7월 1일 이후 / 기초생활보장은 조사일로부터 5년의 범위 내에서 보건복지부장관이 정한 날 4) 가구특성지출비용 : 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출비용이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의3서식] <개정 2021.1.1>

(앞 쪽)

금융정보 등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 지원대상자 가구 세대주 인적사항

관 계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)
		-

2. 금융정보 등 제공 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)

※ 유의사항 : 인감으로 동의할 경우 인감증명서 제출이 필요합니다. 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명 또는 무인(인감 포함)으로 대신합니다.

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	금융정보 등의 제공을 동의함1),2) (한글정자 서명 또는 무인․인감)	금융정보 등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함에 동의함3) (한글정자 서명 또는 무인․인감)
		-
		-
		-
		-

1) 지원대상자 선정 및 확인조사에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 지원대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관ㆍ국토교통부장관ㆍ교육부장관ㆍ여성가족부장관ㆍ특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ특별시교육감ㆍ광역시교육감ㆍ특별자치시교육감ㆍ도교육감ㆍ특별자치도교육감(관련법에 따른 위탁업무수행 기관장 포함, 이하 ‘보건복지부장관 등’ 이라 한다)에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지부장관 등이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관 등에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초연금의 경우는 별첨서식「금융정보 등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보 등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 금융정보 등의 제공 동의 유효기간 : 동의서 제출 후 신청 서비스 자격 결정 전(기초연금 및 장애인연금, 장애수당 및 장애아동수당 수급희망 이력관리 신청자는 이력관리 신청서의 유효기간)까지, 자격 취득한 경우에는 자격상실 전 까지

5. 정보제공 목적 : 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」, ｢국민기초생활보장법｣,「기초연금법」,「장애인연금법」,「긴급복지지원법」,「청소년복지 지원법」「한부모가족지원법」,「장애인복지법」,「개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법」,「아이돌봄지원법」,「장애아동 복지지원법」,「초·중등교육법」, ｢의료급여법｣, ｢주거급여법｣에 따른 복지대상자 선정ㆍ확인조사 지원 및   별지 제1호 서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤 쪽)

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융회사 등

1)「은행법」에 따른 은행

2)「중소기업은행법」에 따른 중소기업은행

3)「한국산업은행법」에 따른 한국산업은행

4)「한국수출입은행법」에 따른 한국수출입은행

5)「한국은행법」에 따른 한국은행

6)「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 투자매매업자·투자중개업자·집합투자업자·신탁업자·증권금융회사· 종합금융회사 및 명의개서대행회사

7)「상호저축은행법」에 따른 상호저축은행 및 상호저축은행중앙회

8)「농업협동조합법」에 따른 조합과 그 중앙회 및 농협은행

9)「수산업협동조합법」에 따른 조합 및 중앙회

10)「신용협동조합법」에 따른 신용협동조합 및 신용협동조합중앙회

11)「새마을금고법」에 따른 금고 및 중앙회

12)「보험업법」에 따른 보험회사

13)「우체국예금·보험에 관한 법률」에 따른 체신관서

14) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 시행령 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보 등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 이내 평균 잔액, 3개월 입금액 총액*

*기초생활보장제도만 해당

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 납입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

6) 1)부터 5)까지에 해당하는 금융재산에서 발생하는 이자, 배당 또는 할인액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제 금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약할 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유 의 사 항

○ 지원대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항,「기초연금법」제11조제4항,「장애인연금법」제9조제8항, 「의료급여법」제3조의3제3항,「주거급여법」제14조,「아이돌봄지원법」제24조제3항,「한부모가족지원법」제12조의4에 따라 사회보장급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제5조, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초연금법」제10조, 「장애인연금법」제8조 및「한부모가족지원법」제11조,「장애인복지법」제50조의2, 「초·중등교육법」제60조의5,「의료급여법」제3조의3제2항,「주거급여법」제9조에 따라 사회보장급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제19조 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및「기초연금법」제11조제2항,「장애인연금법」제11조, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「주거급여법」제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관 등이 금융정보 등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(지원대상자 또는 부양의무자)의 금융정보 등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢기초연금법｣ 제12조제6항,「긴급복지지원법」제13조제7항 및 「장애인연금법」 제9조 제6항 및 제12조제6항,「한부모가족지원법」 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항,「장애아동 복지지원법」제15조제6항, 「의료급여법」제3조의3제3항, 「초·중등교육법」제60조의6, 「주거급여법」제15조제6항에 따라 대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산 등의 조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 경우에는「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제54조 또는 해당 법률의 벌칙규정을 적용하여 처벌받을 수 있습니다.

사용대차 확인서
사용인 (수급자)	성 명		생년월일
	주 소
	임대인과의 관계	□ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당함 (관계 : ) □ 임대인이 임차인의 부양의무자에 해당하지 않음(관계 : ) □ 임대인이 제3자 ※ 부양의무자란 임차인과 1촌의 직계혈족 및 그 배우자를 의미(부모, 자녀, 사위, 며느리, 계부모)
	임대인과의 함께 거주여부	□ 임대인과 동일 주택등에 거주함 □ 임대인과 동일 주택등에 거주하지 않음
사용내용	사용현황	□ 수급자가 방, 주방, 욕실 등 주택 전체를 독립적으로 사용할 수 있음 □ 수급자가 방, 주방, 욕실 중 일부만 독립적으로 사용할 수 있음
	임대기간	20 . . ~ 20 . . 까지
	임대인에게 주는 대가	□ 생활비 일부 보조 □ 육아․․가사노동 □ 기타 다른 종류의 대가(대가: )
본인이 소유하고 있는 주택 등을 위 사용인(수급자)에게 다음과 같이 사용대차하고 있음을 확인합니다. 년 월 일 임 대 인 주 소 : 성 명 : □ 생 년 월 일 : 전 화 번 호 : 특별자치시장․특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
※「주거급여법」제24조에 따라 속임수나 그 밖의 부정한 방법으로 주거급여를 받거나 타인으로 하여금 주거급여를 받게 한 사람은 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처함을 알려드립니다.

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제1호의4서식] <개정 2021.1.1>	(1 쪽)
사회보장급여(사회서비스이용권) 신청(변경)서	처리기간 : 14일 (영유아보육료, 장애인활동지원, 발달장애인 주간활동서비스 및 방과후활동서비스는 30일)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대주와의 관계		전화번호
주소		휴대전화
전자우편
가족 사항	세대주와의관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
본인부담금 환급계좌	성 명	금융기관명	계좌번호	예금주
제출처	사회보장급여 내용
읍면동주민센터	[ ]보육료지원 ㆍ유아학비지원 (아이행복카드)	지원대상자	신청구분
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
	[ ] 어린이집(0∼2세) 기본([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 어린이집(0∼2세) 연장 [ ] 어린이집 방과후 [ ] 어린이집(3∼5세)([ ]장애 [ ]다문화) [ ] 장애아 보육료(6~12세) [ ] 유치원 유아학비(3∼5세)([ ]사립유치원 저소득층 유아학비)
* 어린이집(0~2세) 연장보육자격을 신청한 경우라도, 자격 확인 결과에 따라 어린이집(0~2세)기본보육 자격으로 변경될 수 있습니다.
[ ]가사간병방문지원	지원대상자
신청요건(1개 선택)	서비스시간
[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 중증질환자 [ ] 희귀난치성질환자 [ ] 소년소녀가정 [ ] 조손가정 [ ] 한부모가정(법정보호세대) [ ] 기타 시군구청장이 인정하는 자	[ ] 월 24시간 [ ] 월 27시간
[ ] 장기입원 사례관리 퇴원자	[ ] 월 40시간
[ ] 장애아동 가족지원	발달재활 서비스	지원대상자		장애유형	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록 (영유아)
장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인 [ ] 미등록
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어재활 [ ] 청능재활 [ ] 미술심리재활 [ ] 음악재활 [ ] 행동재활 [ ] 놀이심리재활 [ ] 재활심리 [ ] 감각발달재활 [ ] 운동발달재활 [ ] 심리운동 [ ] 기타( )
언어발달 지원 (비장애아동)	지원대상자
필요서비스 (중복 체크가능)	[ ] 언어발달진단 [ ] 언어재활 [ ] 기타 ( )
장애유형 (부모 또는 조부모)	[ ] 뇌병변장애 [ ] 청각장애 [ ] 시각장애 [ ] 언어장애 [ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애
[ ] 발달장애인 지원	발달장애인 부모 상담 지원	지원대상자		자녀와의 관계	[ ] 부 [ ] 모 [ ] 기타( )
장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애 [ ] 미등록(영유아)	장애정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
주간활동 및 방과후 활동 지원	장애 유형 및 정도	장애유형	[ ] 지적장애 [ ] 자폐성장애	장애 정도	[ ] 장애정도가 심한 장애인 [ ] 장애정도가 심하지 않은 장애인
지원유형	[ ] 주간활동서비스 ([ ] 56시간 [ ] 100시간 [ ] 132시간) ※ 100시간/132시간 이용시 장애인활동지원급여가 일부 차감됩니다. [ ] 방과후활동서비스
[ ]지역사회 서비스	지원대상자		서비스명
지원대상자		서비스명
[ ]여성청소년 보건위생 물품지원	지원대상자		지원신청	청소년본인 또는 부모, 주양육자 신청가능
지원대상자

(2 쪽)
	[ ] 장애인활동지원			지원대상자
				긴급활동지원	[ ] 해당 (※ 신규신청자인 경우에만 신청 가능)
				활동지원급여	신청유형	[ ] 신규신청 [ ] 변경신청 [ ] 갱신신청
					변경신청 사유 (※ 해당하는 항목에 모두 체크)	[ ] 장애상태의 변화
						[ ] 직장생활		[ ] 학교생활
						[ ] 독거(1인)가구 (19세 이상)		[ ] 취약가구
						[ ] 나머지 가족의 사회생활		[ ] 거주지 이전
						[ ] 한부모가정 (19세 미만)		[ ] 조손가정 (19세 미만)
				특별지원급여	[ ]출산 [ ]자립준비 [ ]보호자일시부재([ ]결혼 [ ]사망 [ ]출산 [ ]입원 [ ]지역사회보호자) (※ 해당하는 항목에 모두 체크)
보건소	[ ] 산모신생아 건강관리지원			지원대상자		출산(예정)일	년 월 일
				지원 유형	[ ] 단태아 ([ ] 첫째아 [ ] 둘째아 [ ] 셋째아 이상), [ ] 쌍생아 / 장애정도가 심한 산모+단태아 ([ ] 인력1명 [ ] 인력2명) [ ] 삼태아 이상 / 장애정도가 심한 산모+다태아
				신청요건	기본 지원대상	[ ] 자격확인(생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위) [ ] 소득기준 이하
					예외 지원 대상 (해당자만)	[ ] 희귀난치성질환 산모 [ ] 장애인 산모 및 장애 신생아 [ ] 쌍생아 이상 출산가정 [ ] 셋째아 이상 출산가정 [ ] 새터민 산모 [ ] 결혼이민 가정 [ ] 미혼모 산모 [ ] 둘째아 이상 출산 산모 [ ] 분만 취약지 산모 [ ] 기타(소득기준 완화 등)
				서비스 제공 장소	[ ] 자택 [ ] 기타
보건소ㆍ 주민 센터	[ ] 저소득층기저귀 조제분유지원			지원대상자
				지원 유형 (중복 체크가능, 조제분유는 변경 신청인 경우만 단독 신청가능)	기본지원대상	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
					예외지원대상 (지자체자체 사업)	[ ] 기저귀([ ] 국기초 [ ] 차상위 [ ] 한부모 [ ] 기타) [ ] 조제분유([ ] 산모의 사망·질병 [ ] 아동복지시설 등 아동 [ ] 기타)
개인정보 수집 및 활용 동의									확인 (√ 체크)
1. 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 보장기관의 장이「사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」제7조 및 제19조에 따라 지원대상자의 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. 2. 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보·가족관계등록전산정보(보육료지원의 경우 본인, 배우자 및 직계비속 정보, 유아학비지원의 경우 본인, 배우자 및 직계존비속 정보), 금융·국세·지방세, 토지·건물·건강보험·국민연금·고용보험·산업재해보상보험·출입국·병무·보훈급여·교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다. 3. 개인정보 보유 및 파기 같은 법 제34조에 따라 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다.									[ ]
유 의 사 항									확인 (√ 체크)
1. ｢사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣, ｢사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률｣ 및 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우, 급여 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 보장비용을 지급한 보장기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
2. 사회보장급여의 제공여부 결정에 필요한 조사를 거부, 방해 또는 기피할 경우 관계 법률에 따라 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지되거나, 과태료 등이 부과될 수 있습니다.									[ ]
3. 이 신청에 따라 사회보장급여를 제공받으면 거주지, 세대원, 소득ㆍ재산상태, 근로능력, 수급이력 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 해당 급여는 환수될 수 있으며, 관계 법률에 따라 형사 처벌 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다.									[ ]
4. 사회보장급여 신청을 위해 작성ㆍ제출하신 서류는 반환되지 않습니다.									[ ]
추가제출 서류		1. 신청인(대리 신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류 * 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류 2. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 3. 어린이집(0∼2세) 연장보육 신청의 경우 취업 증빙 등을 위하여 보건복지부장관이 정한 연장보육 자격 확인이 가능한 서류(해당자에 한함) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 조제분유 지원신청의 경우 의사진단서(소견서), 가족관계증명서 등 산모의 질환 또는 사망을 증명하는 서류 및 시설입소증명서, 가정위탁보호확인서 등 시설아동, 가정위탁아동 등임을 증명하는 서류
본인(대리신청인 포함)은 개인정보활용동의와 기타 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 사회보장급여(사회서비스이용권)를 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리 신청인1)) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리 신청의 경우) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
1) 가족, 친족(8촌이내의 혈족, 4촌이내의 인척), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인(후견인) 등
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

복지대상자 (해산·장제급여) 지원 신청

1. 사무안내

기초수급자가 출산 또는 사망하였을 때 군수에게 신청하는 민원사무입니다.

2. 신청대상자 : 해산급여․장제급여 대상자

3. 신청방법 : 주민등록상 주소지 읍ㆍ면 사무소

4. 관련법규

❍ 국민기초생활보장법 제13조, 제14조

5. 수 수 료 : 없음

6. 구비서류

사 업 별	신 청 서	구비서류
- 수급자 해산급여 - 수급자 장제급여	- 복지대상자 해산․장제급여 지원 신청서	- 신청서 하단 구비서류 참조

7. 처리기간 및 제출처

제 출 처	처리기간	처리부서	의견조회	비고
읍ㆍ면	4일	주민복지과

※ 수급자의 해산급여와 산모․신생아 도우미 서비스는 둘 중 하나만

지원함에 유의

8. 민원처리 흐름도

신청접수 (읍․면)		급여결정 및 지급 (통합조사)		대상자통지 (통합조사)

■ 사회보장급여관련 공통서식에 관한 고시 [별지 제3호서식] <개정 2021.1.1>
[ ] 해산급여 복지대상자 지원 신청서 [ ] 장제급여
처리기간		4일
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)				급여대상자 와의관계
	주 소 (시설소재지)
	전화번호		휴대전화			전자우편
지급계좌	금융기관명		예금주			계좌번호
해산자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일	년 월 일			해산원인	[ ] 출산 [ ] 사산
					해산인원	( ) 명
사망자	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일	년 월 일			사망원인
통지방법	[ ] 전자우편(E-mail) [ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면 [ ] 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치시장·특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
구비서류	1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사ㆍ한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 (주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 실제 장례 실시 여부 확인서류 (사체의 검안·운반·화장 및 매장 등 장제비용 지출 영수증 등)
유의사항
해산ㆍ장제급여 지원신청으로 출생·사망신고를 갈음할 수 없으므로, 출생·사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생·사망신고를 해주시기 바랍니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

장애인복지시설의 신고 등록

1. 사무안내

장애인 이용시설 및 생활시설 운영과 관련된 사업을 희망하는 지자체, 법인, 개인 등이 시설등록을 신고할 경우 절차에 따라 장애인시설을 설치 운영할수 있도록 지원하는 민원사무입니다.

2. 신청대상자 : 지자체, 사회복지법인 또는 비영리법인, 개인 등 결격사유가 없는 자

※ 결격사유 : 사회복지사업법 제34조에 따라 폐쇄명령을 받고 3년이 경과되지 아니한 자

3. 신청방법 : 주민복지실 방문

4. 관련법규 : 사회복지사업법 제34조(사회복지시설의 설치)

5. 수 수 료 : 무료

6. 구비서류 : 법인의 정관, 시설운영에 필요한 재산목록, 사업계획서, 예산서 시설 평면도 및 건물배치도

7. 처리기간 및 제출처

제 출 처	처리기간	처리부서	협의부서	비고
주민복지과	20일	주민복지과	.

8. 민원처리 흐름도

	신청			▶	접 수		▶	검토		▶		결 재		▶		신고증
	(민원인)			(주민복지과)			(주민복지과)				(주민복지과)			(민원인)
	▲														▲

■ 사회복지사업법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2012.8.3>
사회복지시설 설치·운영 신고서
	(앞쪽)
접수번호	접수일		처리기간	20일
`
신고인 (대표자)	성명	법인명
주소	전화번호
시설 개요	명칭	사업의 종류
소재지	전화번호
시설장의 성명	생년월일
설치연월일	입소정원 명
`
시설 설비	거실 ㎡	사무실 ㎡	상담실 ㎡
도서실 ㎡	오락실 ㎡	조리실 ㎡
목욕실 ㎡	세탁장 ㎡	건조장 ㎡
변기수 ㎡	직업훈련실 ㎡	강의실 ㎡
자원봉사자실 ㎡	운동장 ㎡	대지 ㎡
기타 ㎡
직원	총인원	사회복지사 자격증소지자	예산	수입총액	지출총액
명	명
「사회복지사업법」 제34조 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 위와 같이 사회복지시설을 설치 · 운영하고자 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장·군수·구청장	귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]