여권 실효 확인 신청서
접수번호				접수일자					처리기간	즉시
신청인	성명						생년월일
	주소
여권정보	여권번호						여권 발급일자
여행국가
여행목적
※ 해당사항에 표시 하십시오.
확인서 용도				□ 국내기관 제출용 □ 외국기관 제출용 □ 기타(직접기재) :
확인서 유형				□ 국문 □ 영문
「여권법 시행규칙」 제13조에 따라 위 여권의 효력상실 확인을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대리인)								(서명 또는 인)
외교부장관			귀하
첨부서류	(대리인 신청시) 위임장 1부
유의사항
1. 사우디아라비아 등 외국 고용보험 환불 신청을 위해 동 확인서를 신청하는 경우 ㅇ 반드시 영문 확인서를 발급받으시기 바랍니다. ㅇ 보험금 신청서 1매당 여권실효확인서(영문) 1매와 사진(3.5cmx4.5cm) 1매가 필요합니다. ※ 접수담당자는 상기사진을 제출받아 확인서의 개인정보 우측 공간에 부착한 후 교부하시기 바랍니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]