○ 서    식

<서식 1> 한방 난임치료 지원 신청서

전라남도 한방 난임치료 지원 신청서

신청인 성명			성별		남/여	생년월일					연령		만 세
배우자 성명			성별			생년월일					연령		만 세
주 소
연락처	자택 :			휴대폰 :					배우자휴대폰 :
결혼기간	년 월 ~
피임기간	년 월 ~ 년 월
난임기간	년 월 ~ 년 월
한방 난임치료 참여 여부		회( 년도)
보조생식술 이 력	체외수정	신선 회, 동결 회					인공수정			회
임신‧출산 이력	임신	회
	유산	회
	출산	회
희망 진료지역	1순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 ( )한의원 2순위 : ( ) 시/군 ( ) 읍/면/동 ( )한의원 ※ 반드시 1순위, 2순위 모두를 기재해 주시기 바랍니다. ※ 희망진료지역을 참조 전라남도한의사회 난임사업위원회의 검토를 거쳐 참여 한의원에 한하여 최종 배정됩니다.
구비서류 (구비시 체크)	□ 주민등록등본 혹은 가족관계증명서(행정정보공동이용 활용 시 미제출) □ 건강보험료 납부확인서(행정정보공동이용 활용 시 미제출) □ 한방 난임치료 설문지 □ 개인정보 제공 및 활용 동의서 □ 정액검사 결과지(남성 참여 시)											의무 제출
	□ 초음파검사 □ 호르몬검사 □ 난관조영 □ 복강경 □ 성교후검사 □ 자가항체											추가 제출
위 기재사항 중 허위사항이 있을 경우, 지원 대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수조치에 동의하며, 위와 같이 한방 난임치료 지원을 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 : (서명) 시·군 보건소장 귀하