강진군 재난지원금 신청서
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		세대원수		전화번호
주소		전자우편
가 족 사 항	세대주와의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호 등)	동거여부	건강상태 (장애/질병)	직장명	전화번호 (집/직장)
※ 배우자 관계 ( [ ] 법률혼 [ ] 사실혼 [ ] 사실상 이혼 )
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 강진군수는 「개인정보보호법」 제15조 및 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 「강진군 재난지원금」 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 강진군 □ 위탁 목적: 「강진군 재난지원금」 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 ‘강진군 재난지원금 상품권’을 지급 받은 경우에는 이미 지급된 상품권의 전부 또는 일부를 그 상품권을 받은 자 또는 상품권을 받게 한 자로부터 환수할 수 있습니다
본인은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 재난지원금을 신청합니다. 2021 년 2 월 일 신청인(대리인) : 성명 (서명 또는 인) (필요시) 법정대리인 : 성명 (서명 또는 인) 강진군수 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. (필요시) 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 서류
신청서 대체	주민등록법 시행령 제6조 세대명부(개인명부)로 신청서(개인정보 수집 및 활용)를 대체할 수 있다.