[처리기간 : 30일]
강진군 재난지원금 이의신청서
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
	주 소		(전화번호 : )
이 의 신 청 취지 및 사유 (상세 기재)
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용							동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 ‘강진군 재난지원금’ 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 등 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. * 민원인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고 (보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.							[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 2021년 월 일 신청인(대리인) : 성명 (서명 또는 인) (필요시) 법정대리인 : 성명 (서명 또는 인) 강진군수 귀하
민원인 제출서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류 4. (필요시) 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 서류