[서식 5] 참고  소득이 불명확 할 경우 필요시 제출

고용·임금확인서
피고용자	성 명			생년월일
	주 소
	고 용 성 격 (피고용자가 하는 일 구체적으로 기재)
고 용 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
임 금 지 급 형 태		일당제	1 일 임 금 : 원
			월평균 고용일수 : 일
		월급제			월 분		월 분	월 분
			기 본 급
			각 종 수 당
			기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등)
			합 계 금 액
국민건강보험 가입여부		□ 가 입 □ 미 가 입
상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. 2020 년 월 일 사 업 장 명 : 사 업 장 주 소: 사업자등록번호: 전화번호: (영업허가번호) 사 업 주 명: (서명 또는 날인)
※ 긴급복지지원법 제15조 거짓 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 것으로 결정된 자에 대하여는 지원을 중단하고, 지원한 비용의 전부 또는 일부를 반환하게 하여야 함