[서식 1]

전남형「코로나19 긴급생활비」지원 신청서
신청인	성명			주민등록번호								세대주와의 관계
	주소								휴대전화번호
									우편
가족사항 (주민등록표 기준)	세대주 와의 관계	성 명	주민등록번호		동거 여부	건강보험료(◯,×)					소득 또는 건강보험료				전화번호 (집/직장)
						직장				지역
	본인
	배우자
	자녀
	자녀
	자녀
	자녀
신청사유	코로나19로 인한 긴급 생계 위기
타 제도 지원여부	◦ 저소득층 한시생활지원사업(기초생활수급자, 차상위계층)												받음 □ 안 받음 □
	◦ 긴급복지지원												받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 입원·격리자 생활지원비, 유급휴가비용지원												받음 □ 안 받음 □
	◦ 코로나19 입원·격리자 유급휴가비용 지원(국민연금공단)												받음 □ 안 받음 □
	◦ 실업급여 (고용노동부)												받음 □ 안 받음 □
	◦ 일자리사업(구직활동수당, 무급휴직근로자, 특수고용직 등)												받음 □ 안 받음 □
	가구원 중에 위 제도 중 하나 이상 지원받은 사람이 있는 경우, 전남형「코로나19 긴급생활비」지원내역에 대하여 지원중지 및 환수조치가 이루어질 수 있습니다. 동의 □
상품권 유형	선불카드(카드형 강진사랑상품권) 또는 지류형 강진사랑상품권						비 고
	○						전라남도 강진군 내에서 만 사용 가능
지원중지 및 환수조치 확인	본인 및 전 가구원은 전남형「코로나19 긴급생활비」지원을 신청함에 있어 신청내용 및 증빙자료 일체가 사실임을 확인하였으며, 차후 전산조회 상 신청 내용과 다름이 판명될 때에는 지원중지 및 환수 등의 조치가 있더라도 이의를 제기하지 않겠습니다. 동의 □
행정정보 공동이용 사전동의서	본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는것에 동의합니다. 동의 □
제출서류	신분증, 주민등록등본, 개인정보동의서 등
위와 같이 전남형「코로나19 긴급생활비」지원을 신청합니다. 2020 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 세대주와의 관계 : (대리 신청의 경우) 강진군수 귀하
※ 사회보장기본법 제37조 및 사회보장기본법 시행령 제19조에 의거하여 주민등록번호 작성 요청 (사회보장정보시스템을 통한 소득 조회 목적)